小儿哮喘

吉林大学第一医院鲁继荣小儿哮喘诊治进展支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，为小儿的常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。哮喘概况.世界范围哮喘发病率逐年增加。哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。我国儿童哮喘发病率90年0.11-2.03％，有逐年增加的趋势,2000年升至0.12-3.34％。全世界哮喘患者1-1.5亿。国内约有2千多万。由于误诊及治疗不当是造成哮喘的死亡的主要原因儿童/成人哮喘发病率不断升高051015202530351992198219891975199219821994198919921982199219821991197919891966Finland(Haahtelaetal)Sweden(Abergetal)Japan(Nakagomietal)Scotland(Ronaetal)UK(Omranetal)USA(NHIS)NewZealand(Shawetal)Australia(Peatetal){Prevalence(%){{{{{{{哮喘的定义哮喘是一种由多种细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞等）和细胞组分共同参与的慢性气道炎症性疾患。这种炎症导致气道高反应性，遇到刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清晨。可经治疗或自行缓解。哮喘的自然发展过程哮喘可在任何年龄发病，30%病人在1岁以前出现症状，80%~90%哮喘儿童首次症状出现在4~5岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约95%转为成人哮喘。哮喘危险因素内因:主要指遗传因素。外因:是指环境因素。遗传因素固然重要，但从现代观点来看，越来越多的证据表明，环境因素较遗传因素更为重要。尤其小儿哮喘与接触屋尘螨、被动吸烟、居室地毯和装空调、城市车辆排出大量废气及呼吸道病毒感染有密切关系。哮喘发作/恶化因素过敏原空气污染呼吸道感染运动或过度通气气侯变化二氧化硫食物,食物添加剂,药物发病机制哮喘的发病机制十分复杂，遗传和环境因素共同影响哮喘的发生和发展。80年代以来通过纤维支气管镜以及对支气管黏膜活检、支气管肺泡灌液及生化免疫学研究，认识到哮喘是气道慢性炎症性疾病。临床表现哮喘起病可急可缓。哮喘的主要症状为喘息，伴有咳嗽、胸闷和呼吸困难。以往的观点为喘息不一定是哮喘，但现代对哮喘更为恰当的观点认为“有喘息症状者，在排除其他疾病后应首先考虑是哮喘”。哮喘诊断病史及临床表现体格检查肺功能测定危险因素的过敏状态测定小儿哮喘诊断•一、儿童哮喘1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，与变应原、呼吸道感染、运动等有关，多夜间或清晨重，往往有季节性和家族史；2.发作时哮鸣音，呼吸相延长；3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病；5.不典型—舒张试验或激发试验小儿哮喘诊断•对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：(1)用β2受体激动剂(β2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入；(2)0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。小儿哮喘诊断关于婴幼儿喘息•有特应性体质•无特应性体质及家族史小儿哮喘诊断二、咳嗽变异性哮喘(儿童年龄不分大小)1.咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间和(或)清晨发作、运动遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；2.支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；4.除外其他原因引起的慢性咳嗽。病情分级治疗前临床特征症状夜间症状FEV1orPEF第四级严重持续第三级中度持续第二级轻度持续第一级间歇发作症状持续，体力活动受限每日有症状，影响活动≥每周1次，但＜每天1次，每周一次发作间期无症状，PEF正常频繁发作每周1次每月2次每月2次≤60%预防值变异率30%60-80%预防值变异率30%80%预防值变异率20-30%80%预防值变异率20%一个患儿只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中实验室检查•痰液检查痰中EOS数增多•血常规检查嗜酸性粒细胞计数增高•胸部X线检查过度充气及伴血管阴影增加•肺功能测定第一秒用力呼气容积（FEV1）峰流速（PEF）下降•免疫诊断皮肤点刺试验、IgE测定、Phadiatop过筛试验阳性•毛细支气管炎•喘息性支气管炎•先天性喉喘鸣•异物吸入•胃食管反流•支气管淋巴结结核•充血性心力衰竭八、鉴别诊断治疗原则坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。发作期快速缓解症状、抗炎、平喘疗法；缓解期长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健原则。九、治疗•尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；•使哮喘发作次数减少，甚至不发作；•肺功能正常或接近正常；•能参加正常活动，包括体育锻炼；•β2受体激动剂用量最少，乃至不用；•所用药物副作用减至最少；乃至没有；•预防发展为不可逆性气道阻塞。治疗目的是目前治疗哮喘最好的方法。吸入的药物可以较高的浓度迅速到达病变部位，起效快，用药剂量小，全身副作用少，应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药物疗效。吸入疗法•＜2岁雾化吸入；面罩＋储雾罐＋MDI。•~5岁雾化吸入，储雾罐＋MDI。•~7岁旋碟式吸入器、涡流式吸入器旋转式吸入器吸入干粉剂，储雾罐＋MDI。•＞7岁可使用MDI，也可用干粉剂或储雾罐＋MDI。吸入疗法•糖皮质激素•支气管扩张剂•过敏介质释放抑制剂•白三烯受体拮抗剂•其他辅助药物治疗哮喘的常用药物为最有效的抗炎药物，其作用机制包括：①干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素的合成；②减少微血管渗漏；③抑制细胞因子生成；④抑制炎症细胞迁移和活化；⑤增加气道平滑肌对β2受体激动剂的敏感性。治疗哮喘的常用药物糖皮质激素•丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日100~400μg，重度哮喘每日600~800μg。•布地奈德（BUD，普米克）剂量相同。•氟替卡松剂量减半。•年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克令舒），0.5~1mg/次，每日1~2次雾化吸入。糖皮质激素吸入激素疗程要足，至少应用1年以上。现亦有人主张轻、中度哮喘疗程可达3~5年。吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。糖皮质激素•β2受体激动剂•茶碱类药物•抗胆碱类药•硫酸镁支气管扩张剂•短效类沙丁胺醇和特布他林，有症状时按需吸入。剂量为每天＜3~4次，每次1揿。在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而仔细查找原因，应针对具体情况加用喷鼻激素（如辅舒良）、抗组胺类药物以及长效控释茶碱、长效β2受体激动剂口服或吸入（如沙美特罗、福莫特罗）、增加激素吸入量等。β2受体激动剂茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服用药：氨茶碱和控释型茶碱。静脉用药：，首次剂量3～5mg/kg，20～30分钟内滴注。重症病例继之以每小时0.6～0.9mg/kg的速度维持；或每6小时重复给原药量。2岁以内，或6小时内用过茶碱者，剂量应减半。应监测血药浓度，密切观察临床症状，以防茶碱过量中毒。茶碱类吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（爱喘乐），可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用较β2受体激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与β2受体激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量β2激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿。抗胆碱类药镁离子引起支气管扩张的机制，一般认为与多种酶活性的调节、腺苷环化酶的激活、β受体功能上调、支气管平滑肌紧张度下降有关。儿童用量为0.025g/kg/次（25%硫酸镁0.1ml/kg/次）加10%葡萄糖溶液20ml在20分钟内静脉滴注,每日1~3次,可连续使用2~3天。硫酸镁色甘酸钠是一种非糖皮质激素类抗炎制剂。采用MDI或雾化溶液方式吸入，用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的急性气道收缩，及季节性哮喘发作。哮喘发作时先吸入β2受体激动剂，然后吸入本药。用法为MDI每次5～10mg，每日3～4次。过敏介质释放抑制剂酮替芬（ketotifen，噻哌酮）为碱性抗过敏药，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收缩作用。其副作用有口干、困倦、头晕等。过敏介质释放抑制剂•有扎鲁斯特、孟鲁斯特等，是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛，减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，抑制变应原激发的气道高反应。白三烯受体拮抗剂可用于轻、中度哮喘，与激素联合应用具有协同作用。扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。服药时偶有头痛和胃肠道反应。孟鲁斯特每日一次，口服2~5岁4mg，6~12岁5mg，＞12岁10mg白三烯受体拮抗剂•特异性免疫治疗•免疫调节剂•中药其它疗法“全球哮喘管理和预防的策略”（GINA）报告提出哮喘为慢性疾病，需进行长期管理，依据哮喘严重程度在治疗中采用阶梯式治疗方案。哮喘长期管理的阶梯治疗方案婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案病情每天用的控制药物快速缓解药第一级间歇发作•无•吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，但不多于3次/周，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超过2~3次•治疗的强度根据发作的严重程度而定婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案病情每天用的控制药物快速缓解药第二级轻度持续•每日用药•或吸入皮质激素（200~400μg）或色甘酸钠（使用带有储雾器和面罩的MDI或雾化器）无•吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超过3~4次婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案病情每天用的控制药物快速缓解药三级中度持续•每日用药：•吸入型皮质激素•带有储雾器和面罩的MDI400~800μg/d或•雾化吸入丁地去炎松≤1mg，每日2次•吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超过3~4次婴儿及年幼儿（≤5岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案病情每天用的控制药物快速缓解药四级重度持续•每日用药•吸入型皮质激素•带有储雾器和面罩的MDI＞1μg/d或•雾化吸入丁地去炎松＞1mg，每日2次•如果需要在隔日早晨加用最低口服剂量的皮质激素•吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，每日不超过3~4次5岁以上儿童哮喘长期管理阶梯式治疗方案病情每天用的控制药物快速缓解药四级重度持续•每日用药•吸入型皮质激素≥800μg及•长效支气管扩张剂：长效吸入型β2受体激动剂和/或缓释茶碱和/或长效β2受体激动剂片剂或糖浆以及抗白三烯药物•口服皮质激素片剂•短效支气管扩张剂根据症状按需吸入β2受体激动剂5岁以上儿童哮喘长期管理阶梯式治疗方案病情每天用的控制药物快速缓解药三级中度持续•每日用药•吸入型皮质激素400~800μg以及•长效支气管扩张剂：长效吸入型β2受体激动剂和/或缓释茶碱•考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿司匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防•短效支气管扩