9-慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)

慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）王东信（执笔人）王天龙（负责人）欧阳文严敏梅伟李民肖玮穆东亮何舒婷梁新全慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。为了提高COPD患者的围术期管理质量，特制定COPD患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准（一）COPD的定义COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。（二）COPD的病理生理学特征COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。（三）COPD的诊断标准及分级1.诊断标准任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70可确定存在持续性气流受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。2.气流受限严重程度分级评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量的短效支气管扩张剂吸入后进行，以尽可能减少变异性（表1）。表1COPD气流受限严重程度分级（基于使用支气管扩张剂后的FEV1值）GOLD=GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）二、COPD患者的术前评估评估的目的是明确气流受限的严重程度、对患者健康状况和未来事件发生风险的影响，并指导围术期治疗。应从以下方面进行评估，包括肺功能异常的存在和严重程度、患者目前症状的性质和程度、急性加重的病史和未来风险，以及存在的合并症。（一）影像学检查胸片对诊断COPD的特异性不高，但在进行鉴别诊断以及确定有无其他合并症方面有重要作用，如呼吸系统合并症（肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病）、骨骼肌肉合并症（脊柱后凸）、心血管合并症（肺心病）等，围术期应常规检查。COPD的典型胸片改变包括肺膨胀过度、肺透亮度增加和血管影减弱。CT检查不作为COPD常规检查项目，但需对疑问病例进行鉴别诊断或对其他合并症进行确诊时有较高价值。此外，CT检查是肺减容和肺大疱切除等胸科手术必需的术前检查。（二）肺功能检查肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标，对明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展状况、评估围术期风险、判断预后和对治疗的反应等都有重要意义。气道阻塞和气流受限是以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）和FEV1/FVC的降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气道受限。FEV1%预计值是中、重度气道受限的良好指标。COPD患者早期即会出现气道陷闭；随着气道受限的持续进展，出现过度充气。肺功能检查表现为肺总量（totallungcapacity，TLC）、功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）和残气量（residualvolume，RV）增加，肺活量（vitalcapacity，VC）降低，残气量/肺总量比值（RV/TLC）升高。肺实质和肺血管的破坏会影响气体交换。当临床症状与气道受限严重程度不符时，弥散功能（常用肺一氧化碳弥散量DLCO）检查对于评估肺气肿的严重程度有一定价值。（三）活动耐量检查客观的活动耐量检查能反映呼吸系统和全身的功能状态，预测健康状态受损情况。其中6分钟步行试验（6-minwalktest，6MWT）简便易行，广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价、疗效比较和结局预测。6MWT结果表示为6分钟步行距离（6-minwalkingdistance，6MWD），其正常参考值与年龄、性别、身高和体重相关。Enright等报告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年龄40~80岁）的6MWD中位数分别为男性576米、女性494米。对处于稳定期的重度COPD患者，6MWD变化超过54米（95%CI37~71米）时具有临床意义。但6MWT具有一定局限性，多数患者在试验中不能达到最大运动量，没有测定峰值耗氧量等客观生理指标，只能反映日常体力活动时的功能代偿水平。相比而言，心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting，CET）可以更客观全面地评价心肺功能，该试验可检测氧摄取量（VO2）、无氧阈值（anaerobicthreshold，AT）、代谢当量（metabolicequivalent，MET）等生理指标。其中最大运动负荷时所达到的MET是评估心肺功能受损的重要指标。MET4提示心肺功能储备不足。（四）风险评估量表1.症状评估临床症状的严重程度与COPD的急性加重、健康状况的恶化显著相关，也可预测死亡风险。临床上最常用的评分量表有改良英国医学研究委员会（modifiedBritishMedicalResearchCouncil，mMRC）量表和COPD评估测试（COPDassessmenttest，CAT）问卷。以前认为，COPD是一种以呼吸困难为主要特点的疾病，使用mMRC量表对呼吸困难程度进行简单评分即可（表2）。目前认为，COPD对患者影响有多个方面，包括咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动受限、自信心下降、睡眠障碍和精力减退。CAT问卷评估上述八个方面的严重程度（图1）。根据指南建议，可将CAT≥10分作为决定治疗或判断预后的分界点。若采用mMRC评分，可以mMRC≥2作为等效分界点。表2mMRC呼吸困难评分mMRC=modifiedBritishMedicalResearchCouncil图1CAT评估测试问卷2.综合评估（1）ABCD评估工具：2017年GOLD指南推荐使用更新的ABCD评估工具对COPD患者进行综合评估。在该评估方案中，患者应先接受肺功能检查以明确气流受限的严重程度（肺功能GOLD分级），随后使用mMRC评估呼吸困难或使用CAT评估症状，并记录患者的急性加重病史（包括既往住院情况），最后根据图2得出所属的“ABCD”分组。完整的COPD综合评估应包含两方面：运用肺功能检查评估气道受限的严重程度；同时运用ABCD评估工具（图2）评估症状严重程度和急性加重风险。患者严重程度分级可表述为GOLD分级（表1）和“ABCD”分组，如GOLD4级、D组。FEV1是预测患者预后（如死亡率和住院时间）的重要指标。而ABCD评估工具在指导治疗方面有一定价值。在某些情况下，ABCD评估工具可帮助医师在无肺功能的情况下，评估患者COPD严重程度。图2细化的ABCD评估工具（2）BODE评分系统：也是评估COPD患者的预后和转归的一项重要工具。BODE评分系统基于4个指标：体重指数（B）、气道阻塞程度（O）、功能性呼吸困难（D）和用6分钟步行距离评估的活动耐量（E）（表3）。它综合性强、对死亡率的预测效力高、且各项指标易于获得，非常适合临床使用。BODE评分高伴随死亡风险增加（BODE评分每增加1分的全因死亡风险为HR1.34[95%CI1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的风险为HR1.62[95%CI1.48~1.77]）。表3BODE评分系统三、COPD患者的麻醉前准备（一）非药物治疗1.戒烟吸烟是诱发COPD的重要原因之一。此外，吸烟本身也导致围术期并发症和死亡风险增加。戒烟会给COPD患者带来诸多益处，包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症风险。术前戒烟4周以上可降低术后肺部并发症发生率，戒烟3~4周可降低伤口愈合并发症发生率，但短时间戒烟对术后并发症的影响不明显。因此，推荐吸烟患者在手术前尽早开始戒烟。2.加强营养支持COPD患者因呼吸困难而做功较多，约1/3的患者合并某种程度的营养不良。这些患者需要加强营养支持，首选口服营养支持，目标是维持体重指数在20kg/m2~25kg/m2。加强营养支持可以显著增加COPD患者的体重和肌力，提高生活质量。对于肌肉容量不足的COPD患者，在为期4个月的营养支持基础上辅以康复训练可明显改善下肢肌力和运动耐量。3.康复训练适用于中度以上COPD患者，内容包括以下方面：①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；②心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。即使存在气短症状，也应鼓励患者进行康复训练。肺部康复训练可以减少COPD患者的住院次数。术前进行心肺功能训练可有效提高COPD患者的活动耐量、降低其术后肺部并发症的发生率。（二）肺部药物治疗与肺功能优化1.支气管扩张药首选吸入治疗。短效制剂适合所有COPD患者，长效制剂适用于中度以上患者。术前给予支气管扩张剂治疗可减轻症状、改善肺功能。但需注意药物相关的副作用。例如，b2受体激动剂可导致心动过速和血压波动；抗胆碱药物可能增加谵妄风险；氨茶碱的治疗窗很窄，药物过量易诱发恶性心律失常、发热和惊厥等，需要定期监测药物浓度；术前持续使用吸入支气管扩张剂的COPD患者推荐维持吸入至手术当日。2.祛痰药慢性支气管炎、COPD患者，只要有明确咳嗽、咳痰，伴有或不伴有咳痰相关呼吸困难均应长期应用祛痰药物；病史上自幼咳嗽、咳痰，目前肺部CT有支气管扩张表现，且伴有COPD肺功能证据，应坚持应用祛痰药治疗；COPD肺功能在GOLD2级以上，且经常有咳痰者建议长期应用祛痰药。祛痰治疗可减轻症状，减少COPD急性加重，部分改善肺功能。术前祛痰治疗配合心肺功能训练可以降低术后肺部并发症发生率。3.糖皮质激素COPD急性加重的患者常在支气管扩张剂基础上加用糖皮质激素，可减轻气道炎症反应和应激反应；首选吸入治疗，也可全身给药。术前1周使用布地奈德并配合使用支气管扩张药可以显著改善肺功能并减轻症状，可能有助于降低术后肺部并发症的发生率。长期使用激素治疗需警惕潜在风险，如肺炎、骨折、肥胖和激素耐受等。4.氧疗氧疗是COPD住院患者的基础性治疗。其目的是维持静息状态下动脉血氧分压≥60mmHg或SpO2＞90%，但需要警惕高浓度吸氧可能会导致二氧化碳潴留的风险。（三）抗生素COPD患者出现呼吸困难增加、痰量增多、脓痰增多，或同时有两个症状出现即提示有急性加重。COPD急性加重常由细菌或病毒感染所致，其中半数以上由细菌感染引起。此时，除一般治疗外通常还需加用抗生素治疗。抗生素的选择应以当地