睡眠障碍诊断标准及治疗指南的解读_张永华

睡眠障碍诊断标准及治疗指南的解读张永华杭州市第七人民医院一、疾病概述睡眠障碍（ｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒ）系指睡眠－觉醒过程中表现出来的各种功能障碍。睡眠质量下降是人们常见的主诉。“睡眠障碍”一词在睡眠专科医生、相关专科医生（包括心理医生、精神科医生和神经科医生）、其他医学专业医生以及一般大众眼中有着不同的含义。如在睡眠专科医生看来，所有与睡眠－觉醒有关的问题都属于睡眠障碍，这一点从他们常用的国际睡眠障碍分类标准中可以明显看出；在心理科、精神科和神经内科医生看来，常见的睡眠障碍主要包括四大类：睡眠的发动与维持困难（失眠）、白天过度睡眠（嗜睡）、24小时睡眠－觉醒周期紊乱（睡眠－觉醒节律障碍）、睡眠中的异常活动和行为（睡行症、夜惊、梦魇）；对于其他专科医生而言，睡眠障碍的种类就更加局限，如对呼吸科和耳鼻喉科医生来说，最常见的可能就只是呼吸相关睡眠疾病；而对一般公众而言，睡眠障碍也许只意味着失眠。因此，我们在此介绍几种国际、国内常用的诊断工具和治疗原则，以助大家更系统地了解睡眠障碍相关疾病。二、常用睡眠障碍的分类标准睡眠障碍主要有三大诊断系统：ＩＣＳＤ－3，ＤＳＭ－5和ＩＣＤ－10，三种诊断标准在结构和内容上明显不同，尤其是较早的版本之间，如1995年Ｂ．Ｓａｌｅｔｕ对一年内睡眠中心同一批睡眠障碍病人采用三种诊断系统分类，结果根据ＩＣＤ－10，最常见的是非器质性失眠症（46％）；根据ＤＳＭ－ＩＶ，最常见的是基于其他精神疾病的失眠（46％）；根据ＩＣＳＤ，最常见的是与焦虑有关的睡眠障碍（30％）。但2013年的ＤＳＭ－5版本和2014年的ＩＣＳＤ－3版本均能看出在尽量提高一致性的趋势。（一）睡眠障碍国际分类（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＳｌｅｅｐＤｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＩＣＳＤ－3）ＩＣＳＤ－3为2014年美国睡眠医学会（ＭＳＭ）发布的第三版本。该标准将睡眠障碍分为七大类：失眠障碍（ｉｎｓｏｍｎｉａ），睡眠相关呼吸障碍（ｓｌｅｅｐｒｅｌａｔｅｄｂｒｅａｔｈｉｎｇｄｉｓｏｒｄｅｒｓ），中枢性过度嗜睡障碍（ｃｅｎｔｒａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆｈｙｐｅｒｓｏｍｎｏｌｅｎｃｅ），昼夜节律睡眠－觉醒障碍（ｃｉｒｃａｄｉａｎｒｈｙｔｈｍｓｌｅｅｐ－ｗａｋｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓ），异态睡眠（ｐａｒａｓｏｍｎｉａｓ），睡眠相关运动障碍（ｓｌｅｅｐｒｅｌａｔｅｄｍｏｖｅｍｅｎｔｄｉｓｏｒｄｅｒｓ），其他睡眠障碍（ｏｔｈｅｒｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒ）。并于文末另外附加两大类，Ａ：躯体或神经相关性睡眠障碍；Ｂ：ＩＣＤ－10编码的物质滥用性睡眠障碍。（二）精神障碍诊断与统计手册（ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌＭａｎｕａｌｏｆＭｅｎｔａｌＤｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＤＳＭ－5）ＤＳＭ－5为2013年美国精神医学学会（ＡＰＡ）发布。该版本将睡眠障碍更新为睡眠－觉醒障碍（ｓｌｅｅｐ－ａｗａｋｅｄｉｓｏｒｄｅｒ），并包括八大类：失眠障碍（ｉｎｓｏｍｎｉａ71ｄｉｓｏｒｄｅｒ），过度嗜睡障碍（ｈｙｐｅｒｓｏｍｎｏｌｅｎｃｅｄｉｓｏｒｄｅｒ），发作性睡病（ｎａｒｃｏｌｅｐｓｙ），与呼吸相关的睡眠障碍（ｂｒｅａｔｈｉｎｇ－ｒｅｌａｔｅｄｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒｓ），昼夜节律睡眠－觉醒障碍（ｃｉｒｃａｄｉａｎｒｈｙｔｈｍｓｌｅｅｐ－ｗａｋｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓ），异常睡眠（ｐａｒａｓｏｍｎｉａｓ），物质／药物所致的睡眠障碍（ｓｕｂｓｔａｎｃｅ／ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ－ｉｎｄｕｃｅｄｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒ）和其他睡眠障碍。（三）疾病和有关健康问题的国际统计分类第十版（ＩＣＤ－10）ＩＣＤ－10为ＷＨＯ颁布的疾病诊断标准。睡眠障碍主要列于第五章（精神与行为障碍分类Ｆ）和第六章（神经系统疾病Ｇ）中，第五章将非器质性睡眠障碍（Ｆ51）分为8类：非器质性失眠症（Ｆ51．0），非器质性嗜睡症（Ｆ51．1），非器质性睡眠－觉醒节律障碍（Ｆ51．2），睡行症（夜游症）（Ｆ51．3），睡惊症（夜惊症）（Ｆ51．4），梦魇（Ｆ51．5），其他非器质性睡眠障碍（Ｆ51．8），非器质性睡眠障碍，未待定（Ｆ51．9）。第六章将睡眠障碍（Ｇ47）分为7类：入睡和维持睡眠障碍（失眠）（Ｇ47．0），过度睡眠障碍（嗜睡）（Ｇ47．1），睡眠－觉醒节律障碍（Ｇ47．2），睡眠－呼吸暂停（Ｇ47．3），发作性睡病和猝倒症（Ｇ47．4），其他睡眠障碍（Ｇ47．8），睡眠障碍，待分类（Ｇ47．9）。综合可见，三个系统关于睡眠障碍的分类标准大体一致。总体而言，因针对使用人群的差异，ＩＣＳＤ－3的分类最为详细，涵盖更为广泛。但在一些亚型的划分上三者有所不同，如ＩＣＳＤ－3设有睡眠相关运动障碍分类，不安腿综合征包括其中，但ＤＳＭ－5中，不安腿综合征列于异常睡眠（ｐａｒａｓｏｍｎｉａｓ）分类。ＩＣＤ－10中睡行症、梦惊症、梦魔为主要分类列出，而在ＤＳＭ－5和ＩＣＳＤ－3中均为异态睡眠的亚型。又如发作性睡病，ＩＣＳＤ－3中为中枢性过度嗜睡障碍的亚型，ＤＳＭ－5单独列出，而ＩＣＤ－10则列于神经系统疾病中。三、常见睡眠障碍的诊断标准以ＩＣＳＤ－3的分类为主线，对三种分类系统的诊断标准进行比较。（一）失眠障碍1．慢性失眠障碍307．42（？51＿01）涵盖了：慢性失眠、原发性失眠、继发性失眠、共病性失眠、入睡和维持睡眠障碍、儿童行为性失眠症、入睡相关性障碍、设限性睡眠障碍。诊断标准：Ａ－Ｆ均须具备Ａ．主诉（满足至少一项）：1．入睡困难；2．睡眠维持困难；3．早醒；4．不能按时上床睡觉；5．没有父母或看护者的干预则无法入睡。Ｂ．日间症状（满足至少一项）：1．疲劳或全身不适；2．注意力、注意维持能力或记忆力减退；3．学习、工作和／或社交能力下降；4．情绪波动或易激惹；5．日间思睡；6．行为紊乱（如：多动、冲动、攻击）；7．兴趣、精力减退；8．容易出错／发生事故；9．睡眠过度关注或对睡眠状况不满意。Ｃ．睡眠问题非单纯为无睡眠条件（没有足够的时间睡眠）或睦眠环境不合适所致。72Ｄ．睡眠障碍和相关日间症状每周至少发生3次。Ｅ．睡眠障碍和相关日间症状至少持续3个月。Ｆ．睡眠问题不能用其他睡眠障碍来更好地解释。注：1）若睡眠障碍为周期性发生，持续数年，但一次可能持续数周。虽然每个周期持续时间都达不到3个月，但考虑一直来持续间断出现睡眠障碍，因此应该诊断为慢性失眠障碍。2）若长期服用催眠药物后睡眠尚可，因此即使服药情况下不符合诊断标准，但是慢性失眠障碍的诊断也适用于该类人群，尤其是那些无法不关注自己是依靠药物睡眠的人群。3）注意共存疾病下的诊断，如慢性疼痛、食管反流等，可能导致睡眠障碍，需要辨识疾病与睡眠问题的相关性，如果疾病是睡眠问题的唯一原因，则不符合本诊断。4）慢性失眠障碍可独立或共病于精神障碍、躯体疾病或物质滥用。5）主诉为睡眠质量差，不清醒，或醒后无恢复感，若不伴有入睡或维持困难等（即Ａ中的任一条）则不足以诊断为失眠障碍。6）睡眠障碍的严重程度多是基于患者的主观睡眠体验来评价，而且不同年龄层的人也有区别。对于儿童和青少年，入睡时间＞20ｍｉｎ就意味着临床意义的睡眠障碍，而对于中老年人，入睡时间＞30ｍｉｎ为有临床意义。早醒通常认为是比预期时间早醒至少30ｍｉｎ，并且与正常睡眠时候相比总睡眠时间减少。7）因为入睡联结（ｓｌｅｅｐ－ｏｎｓｅｔａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ）在少年儿童中较常见，因此这种现象只有在以下情况才认为是疾病：①这种联结是很有问题的，苛刻的（如长时间的摇晃、开车兜风等）；②在联结状态缺乏下，入睡明显延迟或睡眠棄乱；③经常需要看护者的干预才能入睡或是再次入睡。不过孩子出现拒绝上床睡觉也可能存在潜在的焦虑或恐惧，如害怕一个人睡觉，害怕黑夜，或是梦魇等。8）如果睡眠问题仅在频率和持续时间上不满足诊断标准，这时候应该诊断为短期失眠障碍。ＤＳＭ－5：307．42（Ｆ51．01）／780．52（Ｇ47．00）1）诊断要点与ＩＣＳＤ－3基本相同，除了Ａ－Ｆ，还包括Ｇ：失眠不能归因于某种物质（例如：滥用的毒品、药物）的生理效应。Ｈ：共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的主诉。但ＩＣＳＤ－3在疾病的基本特征中有提到，标准一致。2）急性和短期失眠（即症状持续少于3个月，但符合频率、强度、痛苦和／或损害的全部诊断标准）应被编码为其他特定的失眠障碍。3）共病性问题的观点基本一致，？可独立或共病于精神障碍等。但ＤＳＭ－5中特别指出，失眠障碍的诊断应该是在失眠足够严重或需要临床关注时，否则没有单独诊断的必要。4）非恢复性失眠，即虽然有正常的睡眠时间，但却没有感觉休息好，没有恢复精力。这种情况如果单独出现，而且频率、持续时间、日间不适和功能损害均满足诊断标准的话，可诊断为其他特定的失眠障碍或未特定的失眠障碍。5）严重性的判定上基本一致，且均提到“ａｒｂｉｔｒａｒｙ”。为了便于量化，主观入睡时间超过20－30ｍｉｎ表示入睡困难；在入睡超过20－30ｍｉｎ后的主观觉醒；早醒的判断上通常是认为比预期早至少30ｍｉｎ，在总睡眠时间未达到6．5ｈ之前。ＤＳＭ－5虽未对年龄层分别说明，但73也指出随着年龄增加，睡眠时间会减少，睡眠结构也会发生改变。因此也不是所有存在夜间睡眠紊乱的人都会出现日间不适感或功能损害，如一些健康老年人，虽然晚上连续性睡眠差，但他们自认为自己是好睡眠者。ＩＣＤ－10：诊断标准较上两种简略，诊断范围也相对宽些：①存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒；②睡眠紊乱每周至少3次，持续至少1个月；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；睡眠量／或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会和职业功能。持续时间为1个月及以上，有别于ＤＳＭ－5和ＩＣＳＤ－3。2．短期失眠障碍307．41（Ｆ51．02）别名：急性失眠、适应性失眠“睡眠障碍和相关日间症状持续时间不到3个月”为与慢性失眠在诊断条目上的区别。注：1）短期失眠障碍患者主诉睡眠／觉醒障碍可能平均每周少于3次，但具有临床意义的症状，需要临床关注。2）若悲伤、急性疼痛或其他应激源为差睡眠的唯一原因时，一般不下此诊断；只有当睡眠障碍成为关注点或需要独立的临床关注时须诊断为短期失眠或适应性失眠。3）如果仅有睡眠质量差、不清醒、无恢复感睡眠的主诉，同样不应该下此诊断。ＤＳＭ－5中把此类疾病归为其他特定的失眠障碍。3．其他失眠障碍307．49（Ｆ51．09）当主诉入睡困难，睡眠维持困难但不满足慢性失眠障碍和短期失眠障碍的全部诊断时，归为此处诊断。有时，当没有足够病史资料可诊断慢性失眠障碍或短期失眠障碍时，作为临时诊断。当然，因为它的非特异性，应尽量少的使用。ＤＳＭ－5中无此分型。（二）睡眠相关呼吸障碍1．阻塞性睡眠呼吸暂停，成人327．23（Ｇ47．33）别名：ＯＳＡ综合症、睡眠暂停、睡眠暂停综合症、阻塞性暂停、睡眠障碍的呼吸疾病、阻塞性睡眠暂停低通气综合症诊断标准：满足（Ａ＋Ｂ）或ＣＡ：至少存在一项1）主诉为困倦、非恢复性睡眠、疲劳或失眠症状；2）因憋气、喘息或室息醒来；3）伴侣或其他观察者发现睡眠中习惯性打鼾、呼吸中断，或两者均存在；4）己诊断高血压、心境障碍、认知功能障碍、房颤，或2型糖尿病。Ｂ：ＰＳＧ或ＯＣＳＴ显示每小时至少出现5次阻塞性呼吸事件（阻塞性和混合性呼吸暂停，低通气，呼吸努力相关的觉醒