中国医师协会冠脉介入培训第5月

1、左右冠状动脉造影的导管的特点是什么？进行左右冠脉造影时导管操作应注意什么问题？答：左冠脉造影导管和右冠脉造影导管依据左右冠脉在升主动脉窦解剖位置的不同具有相应的特点和操作要点,以Judkins造影导管为例说明:1、左冠状动脉造影导管JL:适用于左冠脉造影,导管头端有两个特殊的已塑形的弯度,两个弯度之间的距离决定导管的形状型号,其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上,可以提供点状被动支持力。左冠造影导管操作注意事项:大多数情况下，导管到达主动脉窦后，将导丝抽出后导管的自然回弹即可将导管弹入左冠。有时抽出导丝后导管没有弹入冠脉，可经导管冒烟注入少量造影剂寻找左冠开口的位置，决定推送或抽提,如果依然不能将导管送入左冠脉，才考虑调节导管的角度，尽量不要盲目旋转导管，以免损伤左冠开口。有时因为患者患有高血压、动脉硬化，主动脉迂曲延长，需更换大一号的导管。而有些患者则需要小一号的导管方可成功送入左冠脉。右冠状动脉造影导管JR,适用于右冠脉造影,第二弯度的长度决定其导管的形状型号,导管由于其头端后直形的导管易入升主动脉弓。右冠造影导管操作注意事项:⑴相对于左冠脉，右冠脉造影还需要一个旋转导管的操作过程。因而对于初学者有一定的难度。⑵右冠脉导管的送入和左冠脉一致，将导管的头端朝向术者方向。导丝在导管进入鞘管后一直保持导引位臵直到主动脉窦底。⑶此时导管头端依然指向左侧，可拉直导管，右手轻柔顺时针旋转导管，左手同时向回拉撤导管，直至导管顺利弹入右冠脉。⑷行右冠状动脉造影放臵导管时所应用投照角度为左前斜位45°LAO45°，不易成功时可选用右前斜位45°RAO45°。右冠状动脉的造影技巧。⑸和左冠脉一样，可根据主动脉的迂曲增宽程度更换导管的大小。并根据冠脉起源不同而更换其它形状的导管。⑹导管必须放至主动脉窦底才能开始旋转。旋转导管有一个提前量，因而，不要过度旋转导管而无法成功。2、请描述桡动脉的解剖特点答：桡动脉为肱动脉的终支之一，在桡骨颈高度分出。于起点不远处发出桡侧返动脉，经外上髁前面上行，参与肘关节动脉网的组成。本干先行于肱桡肌深面，后经肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间下行，在该处位置浅表，可以摸到脉搏，桡动脉的下段在桡骨茎突尖端处斜过拇长展肌和拇短伸肌腱深面转至腕骨外侧缘，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。3、桡动脉穿刺术的操作要点是什么？答：1、患者取平卧位,右上肢自然外伸、外展,与身体成45°夹角,由托架托住,充分暴露穿刺部位2、消毒铺巾:常规消毒铺巾,消毒包括肘关节和整个手掌,同时消毒双侧腹股沟部备用3、穿刺点定位:穿刺前应摸清桡动脉走行,选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位穿刺,一般取腕横纹近端3cm处,桡动脉表浅易触及4、局部麻醉:在桡动脉上方用1%利多卡因1ml做局部浸润麻醉,针尖基本与皮肤平行,避开浅表静脉,过深易伤及动脉5、穿刺桡动脉透壁穿刺法:以左手食指、中指、无名指确定桡动脉位置及走行,右手持穿刺针在桡动脉上方进行穿刺,穿刺针与皮肤呈30°~45°角,进针方向应与桡动脉走行方向一致,穿刺针刺入桡动脉后可见穿刺针内有回血,继续进针穿透桡动脉,以左手固定针柄,右手拔出针芯后,缓慢退针至针尾部有血液喷出,再送入导丝将导丝送入后,左手食指、拇指固定导丝,中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端,防止动脉出血。右手退出穿刺针,再补充少量麻醉药浸润桡动脉,以减少因疼痛诱发的桡动脉痉挛。用手术刀刀尖朝上轻轻划开皮肤约3mm,注意刀尖不可过深,以防伤及桡动脉,沿直导丝置入带有扩张管的动脉鞘管,送入鞘管时注意一定要使导丝尾端露出鞘管,然后保留鞘管退出导丝和扩张管。4、桡动脉穿刺术的主要并发症是什么？答：穿刺部位的主要并发症有:1、动脉痉挛,2、局部出血或血肿,3、局部疼痛,4、桡动脉闭塞,5、腕管综合征、前臂骨筋膜室综合征，6、假性动脉瘤，7、动静脉瘘。5、桡动脉途径介入诊疗是否可以取代股动脉途径介入诊疗？为什么？答：不能完全取代，两种途径各有优缺点。桡动脉位置表浅易压迫，因此术后即可拔除动脉鞘管，从而节省了止血的时间和人力，减轻术后护理负担，同时也减少了血管穿刺部位的局部并发症。术中无需暴露会阴部以及术后可下地行走，使患者的心情明显舒缓，既增加了患者的舒适性，也减少了长时间卧床和下肢静脉受压以及由此并发的血栓形成和肺栓塞风险。由于桡动脉途径止血简单可靠、便于观察，使抗凝药在术后可继续使用，降低了急性血栓形成的危险，同时也为在门诊进行冠脉介入治疗提供了可能。与股动脉途径相比，采用桡幼脉途径不需经过腹主动脉和下肢动脉等动脉粥样硬化高发区，避免了导管操作导致斑抉脱落或血栓形成的危险，为髂股疾病及腹主动脉瘤的患者提供了介入治疗机会。不需卧床的特点也使冠脉介入治疗更易为一些过度肥胖及有腰背部疾病的患者所接受。所有这些治疗上的优势同时也使住院时间明显缩短，患者的住院费用显著降低。桡动脉途径同时也存在一些缺点和局限性。对于Allen试验异常和雷诺氏病的患者，桡动脉途径不宜采用，否则一旦术后桡动脉闭塞，又缺乏尺动脉的代偿，手部血供将受到影响。尽管采用了各种预防措施，术后仍有一定比例患者出现桡动脉闭塞，虽然患者通常没有症状，但可能会影响到今后冠脉搭桥术的桡动脉取材。桡动脉痉挛及可能的血管变异，常导致手术操作困难，手术时间和辐射曝光时间增加，同时也使操作者学习曲线延长，影响桡动脉冠脉介入技术的开展。由于桡动脉直径明显小于股动脉，最大仅允许7F偶尔8F鞘管置入，使冠脉介入治疗分叉病变、切割装置的使用受到限制。由于桡动脉途径的特殊解剖特点，既往经股动脉途径使用的导引导管应用于桡动脉途径时，支撑力均不同程度降低。研究证实，Judkins导引导管经桡动脉途径比经股动脉途径支撑力降低约60%，这使得操作难度明显增加。此外，呼吸常使导管不易到位，影响支架的植入。6、请描述左心室的解剖结构。左室造影对室壁运动的描述主要包括哪些？答：解剖结构：左心室位于右心室的左后方与左心房的前下方。室壁最厚，约9～12毫米为右心室的2～3倍，以适应左心室功能的需要室腔呈底向上、尖向左前下方的圆锥形。左心室腔内被二尖瓣的前瓣分为流入道和流出道两部分。流入道是左心室的主要部分，其内面也有肉柱和乳头肌，一般多为前、后两个，比右心室的粗大。流入道的入口即左房室口，在口的前、后缘附有两个近似三角形的瓣膜，称为二尖瓣。每个瓣膜的底附着于左房室口周缘的纤维环上，其尖或游离缘也借腱索连于两个乳头肌上。其作用与三尖瓣相同。流出道是左心室的前内侧部分，称为主动脉前庭，其内面光滑无肉柱。流出道的出口即主动脉口，口的周缘也附有三个半月形的瓣膜，称为主动脉瓣，其结构和功能与肺动脉瓣相同。瓣膜相对应的主动脉壁向外膨出，在主动脉瓣与主动脉壁之间的腔，称为主动脉窦。室壁运动描述包括：正常左室室壁运动定义为同步化运动:收缩期沿心内膜面，统一协调向心性内向运动。异常室壁运动定义为非同步化运动:包括三种运动形式运动减低:左室某个节段收缩期运动减低不运动:左室某个节段收缩期无运动矛盾运动:左室某个节段收缩期与其它节段反向运动室壁瘤:矛盾运动伴瘤样膨出。7、如何进行内乳动脉的造影？有何注意事项？答：内乳动脉开口起源于锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近，通常选择JR4或5F-JR导管，也可以选择Bypass专用导管.进入左锁骨下动脉是成功的关键之一，方法:1.导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤回引导钢丝到导管中，顺时针旋转导管，开口指向锁骨下动脉开口，再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝，到达内乳动脉开口附近冒烟观察开口位置，可加旋转调整导管开口，以便能进入内乳动脉.注意事项:LIMA造影应在AP正位先将导丝送入锁骨下动脉，再将导管送入，然后边撤边少量推注造影剂并轻柔转动导管，LIMA专用导管容易插入LIMA内。造影时要多体位投照，以显示移植f管的近端吻合口、体部、远端吻合口及吻合口以远自身冠状动脉。8、左右桥血管常见开口部位？造影时投照体位的选择和操作要点？答：主动脉到右冠状动脉远端或后降支的大隐静脉桥血管起自主动脉的右前侧壁，距右冠窦上方大约2cm处。到前降支/对角支的大隐静脉桥血管起自主动脉前壁，距左冠窦上方大约4cm处。到钝缘支的大隐静脉桥，血管起自主动脉左前侧壁，距左冠窦上方5~6cm处，左内乳动脉起源于左锁骨下动脉，距左锁骨下动脉大约10cm处向下发出左内乳动脉。桥血管造影前应首先了解手术搭桥记录和搭桥情况:连接为动脉经静脉桥到病变血管或/和内乳动脉桥到病变血管.左前斜45°体位操作，寻找静脉桥血管开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示，静脉桥血管通常选择多功能导管、JR4导管实施造影，完成右冠造影后轻提造影导管在较高位置顺时针旋转一般可弹入右冠状动脉桥血管；完成右冠桥血管造影后，轻提并适当旋转导管即可进入左冠状动脉桥血管。也可选择自上而下寻找桥血管近段吻合口，将造影导管回撤至主动脉弓，轻轻推送并顺时针旋转导管，遇到阻力时即可能进入近段吻合口；完成该桥血管造影后继续推送并旋转导管试行进入其他桥血管。如果造影导管寻找主动脉吻合口困难，可行主动脉根部造影以显示桥血管起始部；如果不清楚桥的数量、位置，也可先行非选择性造影。IMA桥血管左上肢入路易于到位经左桡动脉：Tiger、JR或IMA导管；经右桡动脉：Tiger、JL或指引导管，超滑导丝配合呼吸动作完成LIMA桥造影左前斜60º可以使主动脉弓充分伸展，大血管暴露明显，利于导管引入左锁骨下动脉，然后再采用AP位使导管进入IMA桥血管LIMA易痉挛，操作过程中应避免过度刺激。方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同。9、如何更好地显示桥血管的近端吻合口、远端吻合口和桥血管体部？答：内乳动脉-前降支：正位：观察桥血管开口及体部，左前斜+头位（左肩）、正位+头位（头位）、右前斜+头位（右肩）：观察体部及吻合口。大隐静脉-对角支：右前斜、正位：观察桥血管开口。左前斜+头位（左肩）、正位+头位（头位）、右前斜+头位（右肩）：观察体部及吻合口。大隐静脉-钝缘支：右前斜、正位：观察桥血管开口。右前斜+足位（肝位）、足位：观察体部及吻合口。大隐静脉-后降支：左前斜：观察桥血管开口、起始部至后降支；后前位+头位：观察桥血管远端及吻合口情况。右前斜：观察桥血管中段。以上投照体位应根据实际情况适当调整、必要时需增加投照体位来显示桥血管近端吻合口、远端吻合口和桥血管体部。10、造影中如何判断侧支循环的来源？何为桥侧支？有侧枝循环的前提是存在血管狭窄或闭塞德现象，明确侧支循环来源首先应根据实际情况冠脉内造影剂注入量适当增加，适当延长造影射线投照时间，以便更清晰、更充分的观察侧枝血管的显影，造影过程中观察三支冠脉主干血管的远段及分支血管有无侧支循环造影剂充盈，侧支循环可能与自身病变血管连接，也可能余余病变血管连接，期间可能需要改变不同投照体位来明确侧支循环来自哪支冠脉血管，此冠脉血管即为侧枝循环的来院。桥侧枝是阻塞血管近端通过其网状分支与该血管阻塞远端血管之间形成侧枝循环，其存在往往提示闭塞时间较长，多大于6个月。·