市医保稽核工作中的路径探索

编号：044139960市医保稽核工作中的路径探索201X/X/XX医保稽核工作中的路径探索医疗保险稽核由医疗保险经办机构承办，最主要的对象是医疗保险参保人员、定点医疗机构及定点零售药店。从基金的构成来看，医疗保险基金主要分为四部分，个人帐户基金、统筹医疗基金、大病救助和公务员医疗补助，围绕不同的基金有不同的违规方式，有时是相对独立的对某一基金的违规模式，有的是相互关联的违规模式。从医疗保险参与部分与医疗保险基金组成部分共同来分析各种违规现象，更有助于稽核工作的针对性和有效性。明光市医保中心在日常工作中，逐渐摸索完善出一套“两定机构稽核路径”。一是个人帐户的违规形式及稽核路径。常见违规方式：主要发生在定点零售药店，主要表现方式为：刷医保卡账户购买生活用品；虚开发票套取个人账户；以药串药；医保卡套现。稽核路径：查营业执照，营业执照经营范围限定于“中成药、化学药制剂、抗生素类药品”等，执照中有“预包装食品兼乳制品”等内容的药店，取消“医保定点零售药店”资质。看“进销存账”，以防定点药店串药、出售生活用品。核刷卡项目，不定期突击检查药店刷卡项目（早、晚、节假日突查），核对刷卡收据上的药品价格和货架药品价格是否一致、对刷卡量较大的药品予以现场盘库检查；抓发票管理，严防虚开药品、材料等项目套取医疗保险个人帐户基金，从而换取物品，甚至提取现金。二是统筹基金的违规形式及稽核路径。统筹基金主要用于住院和门（特）慢，现阶段违规情况主要有以下几种方式：分解住院套取定额并降低次[标签:介绍]