2010版中国高血压指南精髓

2010版最新中国高血压指南精髓━CCB的基础降压治疗地位主要内容•我国高血压流行病学概况•2010版中国高血压指南更新要点•CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远发病率(%)•按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压•2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.•我国人群高血压患病率仍呈增长态势，强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•我国脑卒中高发，控制高血压是预防脑卒中的关键•我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提高，实现血压管理仍任重道远小结2010版指南针对我国国情将作出哪些更新？主要内容•我国高血压流行病学情况•2010版中国高血压指南更新要点•CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础2010版中国高血压指南更新2011年5月—2010版《中国高血压防治指南》新闻发布会卫生部疾病预防控制局高血压联盟(中国)国家心血管病中心指南更新要点一：高血压定义及测量方法•高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预•血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测•诊室血压不能代表整体血压状况•反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异•观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南IDACO:短时血压变异的预测价值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡心血管死亡心血管事件心脏事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件数(每1000人·年)事件数(每1000人·年)排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者校正后的平均收缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数HR(95%CI)Lancet2010;375:895-905CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.UK-TIA研究数据证实长时BPV与卒中风险•血压监测由之前的点对点监测，更加重视一定时间内的血压管理•血压变异性更全面预测心脑血管事件风险•血压变异性成为高血压监测的新的衡量指标，为高血压治疗提供了新的启示指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，靶器官损害或DM高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危05版指南的危险分层•靶器官损害中增加“PWV、ABI和eGFR”。ＰＷＶ；脉搏波传导速度，基准为1400cm/sec，与动脉弹性正相关。Pwv越快动脉的扩张性越差ABI；踝臂指数。上臂血压与脚踝血压的比值，正常值为0.9-1.3，《0.9即患有下肢动脉硬化阻塞可能ｅＧＦＲ：肾小球滤过虑，是肾功能指标，正常成年人的肾小球滤过率平均值为125ml/min。高血压伴多种危险因素已经引起指南重视•危险因素中去除了“C反应蛋白”，增加了“糖耐量受损和（或）空腹血糖受损”•由于糖尿病已经列为冠心病的等危症，新指南将其纳入临床疾患项目中•腹型肥胖的腰围男性由≥85cm修改为男≥90cm•女性由≥80cm修改为≥85cm。每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益2010中国高血压防治指南指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南•普通高血压患者降至140/90mmHg以下•老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg•能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标•降压并非越快越好•对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点降压方式更强调和缓降压理念2010中国高血压防治指南•普通高血压患者降至140/90mmHg以下•老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，降压目标•最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险•需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和DM，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况降压方式05版血压治疗的目标指南更新要点五：降压治疗原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南指南更新要点六：高血压治疗流程CCB贯穿始终D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂指南更新要点七：我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIβ阻滞剂+a阻滞剂D-CCB+ARBβ阻滞剂+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂优化联合方案D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂05版指南联合降压方案推荐新增加了儿童高血压章节近年来，我国儿童高血压的患病率直线攀升，目前学龄前儿童高血压患病率为2%～4%，学龄儿童4%～9%。其中肥胖是少儿高血压的主要原因，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。新指南关于儿童高血压的诊断标准为：2～5岁＞115/75mmHg，5～10岁＞125/80mmHg，10～14岁＞135/85mmHg。我国高血压的防治必须从儿童抓起络活喜是唯一有儿童高血压适应症的降血压药物络活喜说明书：儿童用药6-17岁儿童高血压患者应用本品的推荐剂量为2.5-5mg，每日1次。尚无儿童患者每日应用本品5mg以上剂量的研究（见【临床试验】）指南更新要点基于中国高血压患者特点指南中明确指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食,是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1主要内容•我国高血压流行病学情况•2010版中国高血压指南更新要点•CCB是适合中国高血压患者优化治疗的基础以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一2010最新中国高血压指南明确指出：Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压＊P＜0.05vs.低盐饮食＊＊血压变化*(mmHg)高盐饮食对CCB类降压药物更敏感•双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周•观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果血清钾浓度降低的危害:增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKD患者终末期肾病及死亡风险等2,3,4CCB降压不影响血清钾浓度1.Henry.R.etal.DiabetesCare,2008;31:353-3602.《中国高血压指南2005》3.ShafiTetal.Hypertension2008;52:1022-94.SonalKorgaonkaretal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar4•随机双盲活性药物对照研究•入选33,357例≥55岁且伴有≥1个其他CHD危险因素的高血压患者•随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d(n=9054)，计划随访4-8年•ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化1氨氯地平组基线氨氯地平组治疗2年后血清钾浓度(mmol/L)氯噻酮组基线氯噻酮组治疗2年后赖诺普利组基线赖诺普利组治疗2年后***†*P=0.59VS.氯噻酮组基线**P=0.001VS.氯噻酮组基线†P＜0.001VS.氯噻酮组治疗2年后†低肾素患者中V类药物血压控制更好R类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平成正相关V类药物不存在类似的线性关系MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.收缩压≥160mmHg(%)收缩压＜130mmHg(%)V类药物(n=537)R类药物(n=408)低肾素正常肾素高