质控小组管理办法

质控科2019年2月医疗质量与安全控制小组管理办法1.明确医疗质量是医院生存发展的根本保证2.明确科室质量控制对医疗质量的作用3.明确科室质控小组在科室质控中的作用4.明确科室质量控制小组的工作职责目的培训的意义目录1234组织架构及人员职责活动内容及要求考核与奖励办法科室医疗质量与安全管理小组活动记录模板1适用范围（1）依据：中华人民共和国原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》一、本办法适用与全院各临床医技科室（1）科室质控小组：科主任为科室质控小组组长，护士长为副组长，高年资主治医师为质控专员，一般5-6人为宜。科室也可细化设立若干二级小组，如病历质控小组、临床路径管理小组等2人员及职责一、科室质控小组人员组成2二、质控小组职责（1）在医院质量安全委员会和质控科指导下开展工作，对本科室医疗质量实施实时监控。2（2）贯彻落实国家法律法规及医院各项医疗质量与安全规章制度，对科室人员进行医疗质量与安全教育，提高医务人员医疗风险、责任意识、质量管理理论和实际操作能力。2（3）根据医院年度质控工作要求，结合科室实际，制定本科室质控小组年度工作计划及相关工作制度，并督促落实。2（4）每月至少组织一次科室质控小组会议，全面排查和梳理科室医疗质量与安全隐患、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员履职情况，对存在问题提出整改意见，落实奖惩，实现持续改进。2（5）根据医院下达的质控目标收集、整理、分析评价科室的质控指标和数据，并能运用管理工具进行科室医疗质量管理。（如下图：）876810285931635423529020406080100120检出数感染例数18.39%51.47%10.45%41.17%31.18%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%感染率2（6）认真落实贯彻医院相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行医疗核心制度，不断提高医疗服务质量。项目2017年一季度2017年二季度2017年三季度2017年四季度2018年一季度导管相关尿路感染率3.26‰2.99‰5.65‰5‰5.12‰呼吸机相关肺部感染率2.16‰2.15‰2.42‰0‰9.92‰血管导管相关血流感染率0‰1.59‰1.34‰0‰0‰2（7）科室主任每月亲自主持召开质控会议，分析讨论科室医疗质量运行情况、查找问题，制定改进措施，质控专员认真填写质控手册。2（8）质控小组活动情况定期上报质控科（如下图）2三、质控小组成员职责（1）科主任是科室质量与安全第一责任人，全面负责科室质量与安全管理及持续改进。A.年初召开会议，制定管理、培训计划，年度工作总结B.组织主持召开科室质控小组会，及时了解运行状况，存在问题及改进情况C.指导质控专员开展日常质控工作，带动推进持续改进科主任2质控专员职责（1）在质控科、科主任领导下开展日常质控工作；（2）协助科主任日常检查，收集汇总各项统计指标数据，分析评价并记录；（3）及时向科主任及质控科汇报存在问题，并提出合理化建议；（4）参加质控科组织的各种会议、培训及学习，书写质控手册。3质控小组活动内容及要求（1）活动形式：现场检查、随机抽查、个案追踪、病（陪）人、检查病历等3活动内容（1）临床科室：病历质量管理、单病种管理、合理用药管理、合理检查管理、“三基三严”培训考核管理、危急值管理、医疗安全（不良）事件管理；住院病人、出院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症病人管理，围手术期管理、病人安全目标管理、非计划再次手术、住院超30天病人管理等内容。序号科室指标名称目标值实际值1全院临床科室共有平均住院日≤10天2临床诊断符合率≥90%3急、危重症病人抢救成功率≥90%4出、入院诊断符合率≥95%5住院病历在3个工作日之内归档率≥90%6住院病历首页各项信息的正确率≥95%7甲级病案率≥90%8丙级病历09符合进入临床路径标准的患者入组率≥40%10进入临床路径标准的患者入组完成率≥40%11处方书写合格率≥98%12住院患者抗菌药物使用率≤60%13住院患者抗菌药物使用强度＜40DDDs/百人14院内感染率≤10%15药占比≤30%16医务人员对不良事件知晓率100%17不良事件漏报率018“危急值”登记规范率≥95%19“危急值”规范处置率≥90%20仅外科系统（围手术期管理）非计划再次手术发生率≤0.15%21手术前后诊断符合率≥90%22住院产妇死亡率≤0.20%23Ⅰ类切口手术部位甲级愈合率≥98%24Ⅰ类切口感染率≤0.5%25三级手术例数--26四级手术例数--27手术后并发症例数--282930其它质量控制指标293031323活动内容（2）医技科室：病人安全目标管理，急危重症病人管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理、病人安全、隐私管理、病人及工作人员防护管理、输血与药物不良反应管理，“三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。序号指标数值1十八项医疗核心制度执行率达100%2“三基三严”考核合格率达100%3医疗废物集中处置合格率达100%4医务人员手卫生依从性、正确率达到90%以上5医务人员对“危急值”项目、范围知晓率达100%6“危急值”报告及时率达95%7不良事件上报漏报率为08不良事件上报及时率达100%9患者满意度≥90%放疗科、输血科、体检中心、电生理科质量控制指标3活动内容（3）其他活动内容：由各临床医技科室根据本科室专科特色，结合实际自行确定。3质控活动记录及上报要求科室质控小组必须认真记录每个月的质控活动情况，并对上个月发现问题的整改情况进行效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。质控活动记录总结提炼记入质控手册，按照医院要求上报质控科评阅备案。3活动时限质控小组除对科室的医疗质量与安全进行日常管理外，每个月应至少召开一次科室质控小组会。各科室主要负责本科室的质量计划制定、自查、培训、专科特色质量控制指标的确立、本科室质控指标的收集、统计、分析、评价及持续改进等。4考核与奖励办法奖惩：在科室绩效考核中每月给予质控专员300元奖励（质控手册：优、良、差奖励）现场检查：每月质控手册评阅：每个月年终综合考核：每年年底4科室医疗质量与安全管理小组活动记录模板一二三四2019THANKS感谢聆听！汇报人：质控科—沈娟