内科学-贫血

第六篇血液系统疾病贫血概述第二章第二临床医学院内科学教研室童金生【定义】指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种临床状态。2.贫血是一种疾病的病理状态,不是一个单独疾病。1.血液稀释、浓缩时易判断失误。常以Hb浓度来表示。成男：Hb120g/L成女：Hb110g/L孕妇：Hb100g/L儿童6-14y：Hb120g/L3m-6y：Hb110g/L10d-3m:Hb100g/L10d:Hb145g/L【分类】一、按贫血进展速度分：急性与慢性二、按红细胞形态分：贫血的细胞形态学分类类型MCV(fl)MCHC(%)常见疾病大细胞性贫血10032~35巨幼贫，伴RC大量增多溶贫，MDS等正细胞性贫血80~10032~35AA、PRCA、溶贫、急性失血性贫血等小细胞低色素性贫血8032IDA、铁粒贫（SA）海洋性贫血三、按血红蛋白浓度分：贫血严重度划分标准Hb30g/L30-59g/L60-90g/L90g/L贫血严重程度极重度重度中度轻度四、按骨髓红系增生情况分：1.增生不良性贫血再生障碍性贫血2.增生性贫血除再生障碍性贫血以外的贫血种花种子土壤养分虫子杂草风雹丢失再障、遗传球、地贫骨髓纤维化缺铁性贫血免疫相关性全血细胞减少、血型不合白血病、肿瘤骨髓转移理化因素失血性贫血五、按发病机制或（和）病因分：（一）红细胞生成减少性贫血1、造血干祖细胞异常所致贫血（1）再生障碍性贫血（再障/AA）（2）纯红细胞再生障碍性贫血（纯红再障/PRCA）1）先天性2）后天性①原发:有自身抗体(抗EPO、幼红细胞）②继发：药物相关、感染相关、自身免疫病相关、淋巴细胞增殖性疾病相关等。（3）先天性红细胞生成异常性贫血（4）造血系统恶性克隆性疾病：各类造血系统肿瘤性疾病。2、造血调节异常所致贫血（1）骨髓基质细胞受损所致贫血（2）淋巴细胞功能亢进所致贫血（3）造血调节因子水平异常所致贫血（4）造血细胞凋亡亢进所致贫血3、造血原料不足或利用障碍所致贫血（1）叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血：巨幼细胞性贫血。（2）缺铁和铁利用障碍性贫血：缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血。（二）红细胞破坏过多性贫血：溶血性贫血1、红细胞自身异常所致溶贫（1）膜异常性溶贫1）遗传性：遗传性球形细胞增多症等。2）获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（2）酶异常性溶贫：多为遗传性，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）及丙酮酸脱氢酶（PK）缺乏等。（3）珠蛋白和血红素异常性溶贫1）遗传性血红蛋白病①肽链量异常：海洋性贫血②肽链结构异常：不稳定Hb病2）血红素异常①血卟啉病；②铅中毒。2、红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血（1）免疫性溶血性贫血：1）自免溶贫：温抗体型，冷抗体型。原发性或继发性。2）同种免疫性溶贫：血型不符的输血反应。新生儿同种免疫性溶贫等。（2）血管性溶血性贫血：1）血管壁异常：心瓣膜病，血管炎。2）微血管病性溶贫：溶血尿毒症综合征，DIC，败血症等。（3）生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等。（4）理化因素：大面积烧伤、化学中毒致获得性高铁血红蛋白增多所致溶血。（三）红细胞丢失过多-----失血性贫血急、慢性失血性贫血，慢性者常为缺铁性贫血。总之按发病机制、病因分类：生成减少破坏过多出血丢失【临床表现】与贫血的程度贫血时血容量下降程度发生贫血的速度血液循环呼吸等系统对贫血的代偿发生贫血的病因等有关。一、神经系统疲乏、软弱无力、头痛、耳鸣、精神症状、晕厥二、皮肤粘膜皮肤黏膜苍白、伤口愈合慢、皮肤干燥、毛发干枯三、呼吸系统增快四、循环系统心悸、心绞痛、心率过快、心搏有力、心腔扩大、心脏杂音、心电图改变、心力衰竭。水肿、脉压增加五、消化系统舌乳头萎缩、吞咽异物感、消化不良、黄疸、胆结石六、泌尿系统夜尿增多、肾功减退七、内分泌、生殖系统性欲改变【诊断】一、病史现病史、既往史、家族史、营养和月经生育史、危险因素暴露史。二、体格检查全面体检有助于了解：1、贫血对各系统的影响；2、贫血的伴随表现：溶血、出血、浸润、感染、营养不良、自身免疫异常。三、实验室检查（一）血液检查：可确定有无贫血、贫血的程度、贫血是否伴白细胞或血小板的变化，红细胞参数，外周血涂片。（二）骨髓检查涂片可反映骨髓细胞增生程度，细胞成分、比例和形态变化。活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态学改变。（三）贫血发病机制检查缺铁性贫血：查铁代谢及引起缺铁的原发病检查巨幼细胞贫血：血清叶酸和B12水平测定及原发病检查；溶血性贫血：红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体检查等。骨髓造血功能衰竭性贫血：T细胞调控，B细胞调控的检查。造血系统肿瘤性疾病和其它系统继发贫血的原发病检查。【治疗】一、对症治疗（一）输血。（二）其它对症治疗。二、对因治疗如：缺铁性贫血---补铁自身免疫性溶血性贫血---免疫抑制某些遗传性的---异基因造血干细胞移植【思考题】1.为什么说贫血的病因诊断十分重要？2.面对一名患者,如何才能正确诊断和治疗?第三章缺铁性贫血(IronDeficientAnemia,IDA)铁缺乏症分为：红细胞内铁缺乏（irondeficiencyerythropoiesis,IDE）缺铁性贫血（irondeficientanemia,IDA）贮存铁耗尽（irondepletion,ID）【定义】是由于体内缺铁，不能满足血红蛋白合成的需要而发生的一种小细胞低色素性贫血。常伴有其他缺铁异常。铁与血红蛋白的关系1.本病是贫血中常见类型，普遍存在于世界各地。2.在发展中国家、经济不发达地区。3.生育年龄妇女（特别是孕妇）和婴幼儿、青少年发病率很高。【流行病学】【正常铁代谢】铁在体内分布成人体内铁总量为3～4.5克血红蛋白67%肌红蛋白各种酶骨髓20%肝脏为贮存铁15%铁参与机体代谢血红蛋白的合成氧运输DNA合成电子传递食物中的高铁(Fe3+)Fe2＋十二指肠空肠上段铁吸收、转运Fe3+幼红细胞铁蛋白含铁血黄素肠粘膜脱落细胞【病因】1.铁摄入不足：儿童、孕妇2.铁吸收障碍：胃大部切除术后3.铁丢失过多：失血【发病机制】1.从铁代谢指标(血清铁蛋白、含铁血黄素、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力、可溶性转铁蛋白受体、红细胞内游离原卟啉)改变，逐渐形成小细胞低色素性贫血。2.组织细胞代谢和机能发生紊乱。【临床表现】1.贫血一般表现2.组织缺铁表现（1）精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；（2）体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；（3）毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（反甲）。3.缺铁原发病表现•神经、精神系统异常：异食癖（pica）•缺铁性吞咽困难（plummer-Vinson征）•舌炎、口角炎•毛发干枯、反甲贫血一般表现【实验室检查】一、血象呈小细胞低色素性贫血血常规表现√1.红细胞系统增生明显活跃。2.中幼红细胞比例增多，呈“核老浆幼”。二、骨髓象骨髓涂片铁染色三、铁代谢指标血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度可溶性转铁蛋白受体血清铁蛋白红细胞内游离原卟啉(FEP)【诊断】1.小细胞低色素性贫血2.铁代谢指标异常3.存在缺铁的病因，铁剂治疗有效【鉴别诊断】与小细胞性贫血鉴别1.铁粒幼细胞性贫血（1）遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血（2）血清铁蛋白↑、骨髓外铁及内铁↑，出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度↑，总铁结合力不低（3）染色体核型异常。•环铁幼粒细胞：粗大深染的铁颗粒围绕胞核，呈环状分布（1）有家族史，有溶血表现，脾肿大，黄疸（2）血片：多量靶形红细胞（3）珠蛋白肽链合成数量异常：HbF↑、HbA2↑（4）血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度常↑2.海洋性贫血（地中海贫血）3.慢性病性贫血慢性感染、炎症、恶性肿瘤伴发的贫血4.转铁蛋白缺乏症【治疗】原则：根除病因，补足贮存铁。1.病因治疗2.补充铁剂补铁治疗（1）首选口服铁剂，如口服铁剂不能耐受，可用铁剂肌内注射，右旋糖酐铁是常用的注射铁剂。（2）口服方法：琥珀酸酸亚铁每次0.1g，每日3次；餐后服用，避免进食蛋类、乳类和茶等，影响铁的吸收，维生素C可增强铁的吸收。（3）肌注方法：右旋糖酐铁首次给药需用0.5ml作为试验剂量，1小时后无过敏反应可给足量治疗，每天给50mg直至总需量。注射用铁的总量需按公式计算给予。（4）口服铁剂有效的表现：5～10天后网织红细胞增多，2周后血红蛋白上升，2个月以后恢复正常。铁剂治疗应坚持血红蛋白恢复正常后4～6个月，血清铁蛋白正常后停药。1.缺铁主要实验检查指标有哪些？2.口服和注射铁剂治疗有哪些注意事项？【思考题】【概念】简称再障，是由于T细胞免疫功能亢进而引起造血干细胞破坏、减少，导致造血功能衰竭。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血出血感染。免疫抑制治疗有效。根据临床表现及血液学特点可分为急性（重型SAA）和慢性（非重型NSAA）两型。第五章再生障碍性贫血aplasticanemia,AA【病因】一.生物因素肝炎病毒，微小病毒B19二.化学因素氯霉素、磺胺药、杀虫剂等一.造血干（祖）细胞内在的缺陷二.造血微环境缺陷三.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞四.遗传倾向【发病机理】【临床表现】一.急性再障（重型再障）1.贫血2.出血3.感染二.慢性再障（非重型再障）1.以贫血为主要表现2.出血、感染相对较轻【实验室检查】一．血象全血细胞减少二．骨髓象外观：油滴增多、骨髓小粒很少增生度：明显（极度）减低分类：粒、红、巨三系减少非造血细胞相对增多三．发病机制检查CD4+细胞/CD8+细胞减低TH1/TH2增高CD25+细胞、γδTCR+T细胞增高INF-γ、TNF增高【诊断】1.全血细胞减少。2.一般无肝脾肿大。3.骨髓检查显示多个部位增生减低或重度减低，骨髓小粒中非造血细胞增多)4.除外其它引起全血细胞减少的疾病5.一般抗贫血药物治疗无效1.中性粒细胞绝对值0.5×109/L2.网织红细胞0.01,绝对值15×109/L3.血小板20×109/L重型再障（SAA）诊断标准：【鉴别诊断】1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2.骨髓增生异常综合症(MDS)3.免疫相关性全血细胞减少症4.急性造血停滞5.低增生白血病6.恶性组织细胞病【治疗】一.支持治疗1.保护措施预防感染，避免出血，不用对骨髓、血小板有抑制的药物，心理护理。2.对症治疗（1）纠正贫血（2）控制出血（3）控制感染（4）护肝治疗二.急性再障治疗1.造血干细胞移植2.免疫抑制剂(1)抗淋巴细胞球蛋白(ALG)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)(2)环胞素(3)其他3.造血生长因子G-CSF、GM-CSF、EPO三.慢性再障治疗1.雄激素：康力龙2–4mg/次3次/天2.环胞素：【思考题】1.什么是再障？2.重型再障临床表现？3.再障诊断标准？4.列举几个全血细胞减少的疾病？第六章溶血性贫血概论hemolyticanemiaHA【概念】溶血溶血性疾病溶血性贫血【发病机制和分类】一、红细胞内部自身异常（一）遗传性1.红细胞膜异常遗传性球形（椭圆形）细胞增多症2.红细胞酶异常丙酮酸激酶缺乏、G6PD缺乏3.珠蛋白肽链量或质的异常肽链量的异常—海洋性贫血(地中海贫血）肽链质的异常—异常血红蛋白病(二)获得性获得性细胞膜锚链膜蛋白（GPI）异常—阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）二.细胞外部因素所致(一).免疫因素1.自身免疫性溶血性贫血2.新生儿同种免疫性溶血3.血型不同的输血后溶血4.药物性免疫性溶血性贫血(二)物理与机械因素1.创伤性心源性溶血性贫血2.微血管病性溶血性贫血3.行军性血红蛋白尿4.大面积烧伤(三)化学及生物因素1.化学毒物及药物:苯肼、磺胺2.生物毒素：蛇毒、毒蕈中毒(四）感染因素:疟疾、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症【临床表现】1.急性溶血寒战、高热、腰背及四肢酸痛、贫血、黄疸、浓茶样或酱油样尿、严重者出现周围循环衰竭、肾衰。2.慢性溶血贫血、