新生儿营养与喂养新进展

新生儿营养与喂养新进展第一部分肠内营养支持肠内营养定义通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养还是管饲喂养称为肠内营养。1推荐摄入量（c）能量kcal/kg.d：足月儿105～130早产儿150蛋白质g/kg.d：足月儿2～3早产儿3.5～4.5脂肪g/kg.d：5～7,占总能量的40%～50%碳水化合物g/kg.d：10～14,占总能量的40%～50%2喂养方式母乳喂养人工喂养奶瓶喂养管饲喂养①鼻胃管喂养是首选②鼻肠管喂养:不推荐新生儿喂养采用本喂养途径。(A)母乳喂养尽可能早期母乳喂养,尤其是早产儿。(A)母乳喂养①为人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类嗜T细胞病毒(HTLV)感染者，不建议母乳喂养(c级)；②母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7-14d后可继续母乳喂养(E级)；③母亲为乙肝病毒(HBV)感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养(c级)；母乳喂养④母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养(E级)；⑤单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养(E级)，⑥母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24h后母乳喂养(E级)；母乳喂养⑦母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养(E级)；⑧母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养(E级)，⑨半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方(E级)。奶瓶喂养适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。(B)管饲喂养适应证：①32周早产儿;②吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者;③因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者;④作为奶瓶喂养不足的补充。管饲喂养的用量与添加速度建议最终喂养量达到每天140～160mL/kg微量肠道喂养适用于无肠内营养支持禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养(A级)生后尽早开始以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳10~20ml·kg-1·d-1。，可持续3~5d。(E级)3肠内营养的制剂选择母乳：首选，母乳喂养至少持续至生后6个月。(A级)母乳强化(HMF)：如果母乳喂养量达到50-100ml·kg-1．D-1(E级)，推荐体质量2000g的早产儿使用HMF(C级)。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续到胎龄52周。(E级)3肠内营养的制剂选择早产儿配方适用于胎龄在34周以内或体质量2kg早产儿。(E级)早产儿出院后配方适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以作出个体化喂养方案选择，生长指标达到生长曲线图的25-50百分位左右(用校正年龄)，可以转换成普通配方。(E级)标准婴儿配方适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄34周、体质量2kg的早产儿。(B级)3肠内营养的制剂选择水解蛋白配方和游离氨基酸配方出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方(c级)出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方(c级)游离氨基酸配方由于其渗透压高，不适用于早产儿(E级)不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全(如短肠、小肠造瘘等)者，可选择不同蛋白水解程度配方(E级)虽然水解蛋白配方营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科并发症时可以考虑短期应用。(E级)3肠内营养的制剂选择无(低)乳糖配方适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。(B级)特殊配方适用于代谢疾病患儿(如苯丙酮尿症、枫糖尿病者)。(A级)4配方乳配制与保存所有容器需高温消毒专用配制室病房内配置应即配即用中心配制,应在配置完毕后置4℃冰箱储存,喂养前再次加温常温下放置时间不应超过1-2h若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8h更换注射器,每24h更换输注管道系统。(B)5肠内营养的监测6肠道喂养禁忌证先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻怀疑或诊断NEC血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺5ug.kg-1.min-1各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。(E级)第二部分肠外营养支持肠外营养定义当新生儿不能耐受经肠道喂养时,由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。1适应证经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%预计不能经肠道喂养3d以上早产儿宫外发育迟缓先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾病：坏死性小肠结肠炎等；(E级)2支持途径周围静脉：适合短期(2周)应用，优点:操作简单,并发症少而轻;缺点:不能耐受高渗液体输注注意:葡萄糖浓度≤12.5%。(B)中心静脉：经周围静脉进入中心静脉(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉脐静脉插管全合一(All-in-One)将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All-in-One方式。(C)优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用;缺点:混合后不能临时改变配方。注意:①All-in-One溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24h;②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中,需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。全合一(All-in-One)配制:肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序:①电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合;④轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。保存:避光、4℃保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周4肠外营养液的组成及每日需要量液体量热卡氨基酸脂肪乳剂葡萄糖电解质维生素微量元素液体量热卡足月儿70-90早产儿80-100(E级)氨基酸推荐选用小儿专用氨基酸。生后24h内即可应用(肾功能不全者例外)，从1.5~2.0g.kg-1.d-1开始足月儿可至3g.kg-1.d-1早产儿可增至3.5-4.0g.kg-1.d-1(B级)脂肪乳剂出生24h后即可应用(B)。推荐剂量从1.0g开始，按0.5～1.0g.kg-1.d-1的速度增加，总量不超过3g.kg-1.d-1(C级)。早产儿建议采用20％脂肪乳剂(A级)中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂(B级)，橄榄油脂肪乳剂在短期内具有减轻脂质过氧化的作用(C级)。葡萄糖开始剂量4-8mg·kg-1min-1。按1-2mg·kg-1min-1速度逐渐增加最大量不超过11-14mg·kg-1min-1(C级)。注意监测血糖新生儿PN时建议血糖8.33mmol/L(E级)。不推荐早期使用胰岛素预防高血糖发生(A级)如有高血糖(8．33-10mmol/L)，葡萄糖输注速度按1~2mg·kg-1min-1逐渐递减如4mg·kg-1min-1仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05IU.kg-1.d-1(E级)电解质(B)维生素(C)微量元素(C)5监测血脂测定标本采集前6h内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液6下列情况慎用或禁用肠外营养(C)①休克,严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调,未纠治时,禁用以营养支持为目的的补液;②严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂;③血浆TG2.26mmol/L(200mg/dL)时暂停使用脂肪乳剂,直至廓清;④血浆胆红素170μmol/L(10mg/dL)时慎用脂肪乳剂;⑤严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸;⑥严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。第三部分肠内联合肠外营养支持生后第1天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外),不足部分由肠外营养补充供给。(A)肠外营养补充热卡计算公式:PN=(1—EN/110)×80其中PN、EN单位均为kcal/(kg.d)(110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值,80为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值)。(C)感谢聆听！