新生结核病筛查登记表

肺结核密切接触史肺结核可疑症状结核菌素皮肤试验胸部X光片检查______________年新生入学体检结核病筛查结果登记表学校名称（盖章）：__________________学校类别：_________________年级（学院、专业、班级）：______________班级总人数:_______参加体检人数：_________体检进行结核病筛查人数：______筛查异常到结核病定点医疗机构接受进一步检查人数：_______确诊结核病人数:______体检机构：_______________体检资质许可部门：_______________3、结核菌素皮肤试验结果填写硬结直径mm：（横径*纵径）填表人：填表日期：填表说明：1、本表有各学校分班级填写，留存备查2、学校类别：分幼儿园、小学、非寄宿制初中；寄宿制初中、高中（职业高中）等筛查结果姓名询问结果检查结果