帕金森病晚期的治疗选择

晚期帕金森病的治疗选择南京市第一医院神经内科田有勇帕金森病分级Hohen-Yahr分级：I级：症状轻微，限于一侧。II级：症状不重，累及双侧。III级：症状明显，中线受累。IV级：症状严重，行走困难。V级：站立困难，卧床不起。晚期帕金森病分级手部运动迟缓0-3分强直0-3分姿势0-3分上肢摆动0-3分步态0-3分震颤0-3分面容0-3分皮脂溢0-3分言语0-3分自理0-3分Webster分级：总分：0-30分量表得分致残1-10分早期轻度11-20分中期中度21-30分晚期重度帕金森病UPDRS评分I：精神行为情绪0-16分II：日常活动0-48分III：运动功能0-52分IV：治疗并发症（异动、波动及其它）0-24分UPDRS帕金森病晚期症状运动症状震颤早期最突出的表现，晚期其重要性下降肌强直晚期最突出的症状，肌肉强直、关节僵硬、活动受阻，运动症状的关键性原因运动迟缓晚期起立、翻身、转身、起步、语言、吞咽、表情、日常生活障碍姿势异常中、晚期表现，平衡障碍，步态异常、不稳、跌倒、骨折致残非运动症状精神症状抑郁、焦虑、幻觉、淡漠、认知下降、睡眠紊乱自主神经便秘、血压下降、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎感觉异常麻木、疼痛、痉挛、不宁腿、嗅觉障碍药物反应即时症状恶心、口干、便秘、幻觉、不宁、失眠、心律紊乱、低血压、肝损、头疼、腹痛、腹泻、体重减轻？等远期运动症状症状波动：剂末恶化（服药数年后出现）和“开关”现象（晚期）异动症：剂峰异动、双相异动和肌张力障碍（晨起痛性痉挛）精神症状幻觉、妄想、精神错乱等并发症骨折、肺部感染早期清晨少动剂末现象中期剂峰异动双相异动肌张力障碍晚期延迟“开”期无“开”期“开/关”现象僵住JNeurolSci2008;266(1-2):204-21538%30%5%0102030405060服用左旋多巴治疗2年后，有38%的患者出现剂末现象剂末现象异动症开关现象（n=150）运动并发症的分期晚期帕金森病临床特点运动障碍症状严重，显著影响日常活动，生活自理困难；非运动症状日益突出，精神症状、自主神经症状及感觉症状等明显干扰患者日常生活；常合并感染、骨折和外伤等并发症；药物治疗日益困难，疗效减退，药物并发症日益增多；非运动症状的治疗办法和效果有限。帕金森病晚期治疗目标尽可能改善运动症状尽可能控制药物运动并发症尽可能改善非运动症状防治并发症：控制感染、骨折的防治1.多巴替代治疗:Madopar,Sinemet2.多巴胺受体激动剂：吡贝地尔（泰舒达）等3.MAO-B抑制剂：Selegiline、Rasagiline4.COMT-B抑制剂：Tolcapone,Entacapone;Stalevo5.促多巴释放剂：金刚烷胺6.抗胆碱能药：安坦等7.腺苷A2A受体拮抗剂：Istradefylline8.VitE;CoQ10;VitalineCoQ10帕金森病治疗药物帕金森病的治疗选择注：++=中度控制症状；+=轻度控制症状；-=控制症状无效；↑=增加危险性；↓=减小危险性。?运动并发症机制及对策1、多巴胺受体非生理性“脉冲样”刺激：短半衰期制剂L-dopa制剂间断给药，反复出现药物浓度的“剂峰和谷底”。2、疾病本身的进展：①黑质神经元减少，对L-dopa缓冲能力减低；②神经元突触可塑性改变、蛋白表达失调、基底核输出神经元放电模式改变3、对策：稳态血药浓度，对DA受体的恒定刺激。症状波动的处理原则异动症的处理原则晚期帕金森病口服药物选择方案JNeuralTransm(2013)120:523–529研究级别恩他卡朋雷沙吉兰培高利特普拉克索罗匹尼罗托卡朋阿扑吗啡卡麦角林司来吉兰卡比多巴/左旋多巴控释剂溴隐亭I22110000000II30012210101III00000002140证据级别AABB*BB*CCCCC结论能有效缩短“关”期很可能有效缩短“关”期可能有效缩短“关”期不能缩短“关”期“开/关”现象药物治疗的循证证据MAO-B抑制剂、COMT抑制剂及DA受体激动剂控制运动并发症有较多的证据！金刚烷胺治疗异动症的证据晚期帕金森病浸入性治疗方案JNeuralTransm(2013)120:523–529微泵持续给药（阿扑吗啡）左旋多巴空肠灌注改善运动并发症手术治疗非运动症状的处理幻觉妄想（1）依次停用：抗胆碱药—金刚烷胺—MAOBI—DA激动剂—左旋多巴；（2）试用镇静剂；（3）氯（奥）氮平、喹硫平。抑郁焦虑（1）控制症状；（2）加普拉克索；（3）抗抑郁焦虑：SSRI舍曲林。认知障碍（1）停抗胆碱药；（2）停镇静剂。失眠梦魇（1）药物调整；（2）短效镇静剂；（3）小量奥氮平便秘（1）饮食活动；（2）停抗胆碱药；（3）大便软化药；（4）西沙比利恶心呕吐（1）药物调整（减量—停用）；（2）饮食调整；（3）吗丁啉尿频尿急尿储留（1）外周抗胆碱药：莨菪碱、奥昔布宁；（2）理疗针灸（3）间断导尿低血压（1）预防；（2）饮食及睡眠体位调整；（3）药物：米多君疼痛（1）药物改善肌强直；（2）扩管药；（3）止痛剂；（4）理疗不宁腿（1）长效DA激动剂；（2）睡前L-Dopa控释片；（3）小量氯硝西泮麻木（1）无办法易跌倒（1）控制症状，加强防护病例一（老年患者）朱桂华，女，78岁。1998年始出现双手震颤，僵硬就诊诊断帕金森病。长期服用美多巴，效果很好，长期控制。期间药量有调整，具体不详。2012年初，症状加重在我院普通神经科门诊就诊。服用美多巴1片tid，觉得药物效果越来越差，服药后起效时间变短，服药2小时不到就开始觉得抖动加重。门诊给患者加用息宁半片上午服用。2周后复诊，效果不佳，门诊又加息宁1片晚上睡前服用。2周后复诊，效果仍觉不十分明显。门诊加用泰舒达1片（50mg），qd，中间数月，患者未就诊我院。9月初再次来我院神经科普通门诊，门诊医生建议加量泰舒达1片bid，复诊有所改善，但仍不满意，门诊加量至50mgtid。2012年9月24日，患者因全身不自主舞动1周就诊本人神经科专家门诊（见录像）。患者服药情况：美多巴250mgtid，息宁1片qa,息宁0.5片qn，泰舒达50mgtid.以帕金森病，异动症？收入病房。MRI检查。停用所有抗帕金森病药物。当晚20时家人感觉异动减少。25日次日起床所有症状均消失，但患者感觉心里“空空”的感觉，睡眠一直不好，但昨晚很好，饮食正常。查体肌张力不高，无震颤，活动基本正常。可下地扶行（录像）。2012年9月28日，清晨查房时出现剧烈震颤，肌张力高，运动困难。未及处理，约60分钟，患者症状自行消失。上午10点再次出现震颤、活动困难，查体肌肉张力增高（录像）。逐渐加用泰舒达1片bid，症状改善，但仍不满意，一周后加金刚烷胺1片，自觉又有好改善，门诊随诊至今。朱桂华调整前朱桂华调整后患者治疗前后异动症的比较病例二（青年PD异动）章壮美，女，43岁。四肢抖动8年，发作性肢体不自主舞动1月。有高血压、糖尿病史。长期服用美多巴4片/日。入院后反复出现异动，停用美多巴，换用泰舒达50mg，qd,，一周后加量至bid,症状改善，后因消化道症状恶心呕吐停用。换金刚烷胺0.1bid--tid和司来吉兰5mgqd,异动症状消失。现门诊随访。章壮美视频病例三（DBS术后异动）67岁男性。1999年因行动缓慢、肌肉僵硬，震颤不明显在南京脑科医院被诊断为帕金森病，给美多巴治疗，长期服半片，日三次。期间服用安坦等。2008年感觉症状加重明显，有医生建议加用泰舒达，日1片，自觉改善不显著，自行停用，2010年前脑科医院建议加用森福罗，半片，日3次，服用后患者觉肢体强直抽动难以忍受，停用。期间有医生建议使用息宁，自觉副反应大，迅速消瘦，几乎说明书上所有的副作用都有，停用。2013年4月底再脑科医院性DBS术，术后症状缓解，服用美多巴1/4片日三次，控制可，期间调整过2次参数，出现异动症状，医生建议加用柯丹，异动更加明显，停用柯丹。2013年11月6日，患者跌倒至左下股骨颈骨折入我院手术治疗。术后患者出现严重异动，影响手术伤口修复，请我科会诊。处理：减少美多巴用量至1/4片，日2次，加用金刚烷胺1片日2次，异动症减少，但肌肉张力增高，加用泰舒达1片日一次，患者肌肉张力好转，又出现严重异动，停用泰舒达，异动减少。维持美多巴1/4片加金刚烷胺1片日3次。肌肉张力稍高，异动症仍有，但能忍受。——是否需要调整DBS参数？恳请批评指正!