疼痛的相关知识及护理

二病区卢志燕疼痛的相关知识及护理癌痛定义1、疼痛：一种不愉快的感觉和情绪经历，伴随现有或潜在的组织损伤。2、疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感觉3、癌痛：疼痛的一种，属于慢性疼痛，是伴随癌症的一种常见症状。这种疼痛可轻可重，持续时间长短不一，程度和性质也是因人而异。4、是造成晚期癌症患者主要痛苦的原因之一。癌痛现状全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨。癌痛比例：•国际:30%～50%；中国51%～61.6%；晚癌高达75％以上•50％有中度至重度的疼痛；30％为难以忍受的重度疼痛。我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。无痛•人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求。•无痛简单的说就是：无痛睡眠无痛活动无痛休息疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3分安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）4-6分安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10分翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死疼痛评分工具•主观疼痛评估工具•客观疼痛评估工具主观疼痛评估工具•直观模拟量表(VAS):也称视觉模拟评分法•主诉评分法（VRS）•数字评定量表(NRS)•面部表情疼痛量表(FPS)•语言描述法（DPIS）•五指法注意：建议在整个住院过程中使用同一种工具客观疼痛评估工具•功能活动评分法（FAS）：适用于急性疼痛评估•行为疼痛评估量表：适用于无法交流的患者•重症ICU患者疼痛评估（CCPOT）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分适用：临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察患者在院外的自我评定。无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910数字评分法（NRS）数字分级法易于记录，用于意识清楚的成年病人的疼痛评估,但对没有数字概念的患儿较困难。Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼泪大哭。0123453.面部表情疼痛量表用于急性疼痛病人、老人、小儿文化程度较低病人的疼痛评估，但需要仔细辨识。五指疼痛评分法客观疼痛评估工具•功能活动评分法（FAS）：适用于急性疼痛评估•行为疼痛评估量表：适用于无法交流的患者•重症ICU患者疼痛评估（COPD）功能活动评分法（FAS）•评估在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响•主要适用于急性疼痛评估•评分标准：A-未受限：功能活动未因疼痛受限B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限•翻身：轻松地翻过去-A因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B病人因为剧烈疼痛无法翻身-C•咳嗽：轻松地咳嗽-A因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成-B因为疼痛，咳嗽无法进行-C行为疼痛评估量表•基础：疼痛的生理反应，如姿势，哭泣，呻吟等•包括5个子项目，单项0-2分。总分：0-10分•适用：无法配合完成护理评估的成人及婴幼儿•不适用人工气道患者分值项目012脸部肌肉&表情脸部肌肉放松脸部肌肉紧张，皱眉，脸部肌肉扭曲经常或一直皱眉，紧咬牙床休息安静，表情安详，肢体活动正常偶然有些休息不好，并改变体位经常休息不好，频繁改变体位，如改变四肢和头部体位肌紧张肌张力正常，肌肉放松肌张力增加，手指或脚趾屈曲肌肉僵硬发声无异常发声偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声频繁或持续地发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声安抚满足的，放松的通过谈话、分散注意力得到了安抚很难通过抚摸、谈话得到安抚举例•某患者，男，81岁，老年痴呆症5年•表现：常常皱眉，晚间睡眠持续时间2-3小时，醒来后经过一段时间才能再次入睡。有时伴下肢蹬床、手握拳动作。经常发出呻吟声，有时经过家人的轻声安慰后，可安静些•F:2+R:2+M:1+V:2+C:1=8•镇痛不足CCPOT量表-用于急危重病人的疼痛评估疼痛评估时间1、所有肿瘤患者入院8小时内完成疼痛评估2、用药后评估时间：静脉：15分钟肌注、皮下：30分钟口服：60分钟3、长期使用止痛药物每24小时评估1次4、芬太尼透皮贴一般8-12小时起效疼痛作为第五项生命体征疼痛强度疼痛曲线图阿片类药物的不良反应与对策临床上用于治疗癌痛的药物1“弱”阿片类药2辅助镇痛药4非甾体类抗炎药“强”阿片类药3非甾体抗炎药♣临床上常用：布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司区林♣主要针对轻度和中度的癌痛，其对骨转移性癌痛效果较好。♣给药途径：口服为主。♣主要副作用：胃肠道刺激、肝肾功能损伤等。♣因该类药物具有安全限制剂量，应密切监测剂量，不要长期、大剂量使用。“弱”阿片类药物♣临床上常用：可待因、曲马多、奇曼丁、强痛定等。♣给药途径：口服、皮下注射等。♣副作用：便秘、恶心、呕吐、头晕等。“强”阿片类药物♣临床上常用：吗啡、吗啡控释片、羟考酮、芬太尼透皮贴剂等。♣给药途径：口服、皮下注射、皮肤外贴等。♣副作用：便秘、恶心、呕吐、头晕等。辅助止痛药♣临床上常用：地塞米松、强的松、安定等。♣从药理学角度上说并非真正的止痛药♣单独使用或与止痛药联用时却有助于减缓疼痛。♣按时、足量遵医嘱服用止痛药物！♣不要擅自减量或加量!阿片类药物的常见不良反应胃肠道症状恶心、呕吐、便秘自主神经系统口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏皮肤症状瘙痒、多汗恶心、呕吐发生率在10%-40%，一般发生于用药初期，症状大多在4-7天缓解预防措施：胃复安恶心、呕吐治疗措施寻找病因，对症处理轻度选用胃复安或或氟哌啶醇、氯丙嗪，较重时用恩丹西酮等不能耐受时，改变用药途径或减少阿片类用量或换用药物便秘－预防措施多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动养成有规律排便的习惯缓泻剂：适量用通便药如：麻仁丸、通便灵、杜密克、番泻叶等便秘－治疗措施较强泻药如：比沙可定2-3片口服qd、氢氧化镁30-60mlqd、山梨醇30ml起始或加大番泻叶剂量连续三天未排大便，灌肠必要时减少阿片类药量，合用其他止痛药尿潴留发生率：低于5%。老年患者在同时使用镇静剂时高达20%预防措施：避免同时使用镇静剂避免膀胱过度充盈尿潴留－－治疗措施诱导自行排尿，方法包括热敷和按摩导尿持续难缓解的尿潴留考虑换用止痛药过度镇静表现：瞌睡，嗜睡预防：初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：咖啡因100-200mg，po，Q6h哌甲酯5-10mg，po，tid精神症状常见人群：主要见于老年人及肾功能不全者预防措施：尽量避免使用杜冷丁治疗措施：减少剂量或调整用药阿片类药物过量和中毒临床表现：多为嗜睡、意识模糊，最严重的为呼吸抑制预防措施：阿片类药物使用时从小剂量开始逐渐加量。阿片类药物过量和中毒治疗措施咖啡因100-200mgq6h哌醋甲酯（利他林针）5-10mgq6h-12h纳洛酮0.2-0.4mg加10-20ml生理盐水中静脉缓慢推注，必要时重复，直到恢复自主呼吸呼吸抑制应用指征：呼吸次数降至：≦8次/分用法：纳络酮0.4㎎+NS10ml每分钟用药0.5ml(0.02㎎)或纳络酮0.4㎎+5%GS250ml如果连续三次，症状仍未好转，就考虑其他原因皮肤搔痒苯海拉明强的松本院常用口服阿片类药物四种常见药物对比图芬太尼透皮贴多瑞吉•部位：躯干或上臂未受刺激及未受辐射的平整皮肤表面上，最好选择无毛发部位，不是哪痛贴哪•时间：使用时手掌用力按压2分钟，注意边缘部位•注意事项：1、避免使用多瑞吉部位直接与发热源接触：如电热毯、热水袋、烤灯、红外线治疗仪等。2、多瑞吉停用后继续观察24小时，尤其出现不良反应患者。癌痛治疗常见误区1、止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可2、长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”、增加用药剂量意味着“成瘾”了3、注射药物（如哌替啶）比口服药物止痛效果更好癌痛治疗常见误区4、服用大剂量的阿片类药物会中毒5、不到万不得以时不能使用阿片类止痛药6、吗啡剂量越大，说明病情进展7、一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可•缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键•止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠,真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动误区二（1）：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”增加用药剂量意味着成瘾•“成瘾性”：是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用•大量国内外临床研究表明，癌痛治疗工作的开展使阿片类止痛药用量出现明显增加的趋势，然而阿片类的滥用人数却呈现下降的趋势，阿片类止痛药物医疗用药并未增加阿片类药物滥用的危险误区二（2）：长期服用止痛药会“成瘾”、增加用药剂量意味着成瘾•服用阿片类药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受•对剂量需求的增加并不是吗啡“成瘾”的信号。随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐步减少的误区三：注射药物（哌替啶）比口服药物效果更好•阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性•使用哌替啶存在以下问题–哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10–代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用–哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药，与首选口服的止痛原则不符。•WHO已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒•WHO“三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药,阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药,否则会导致用药剂量的不足•阿片类药物没有封顶剂量,恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量误区五：不到万不得以不能使用阿片类止痛药•疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会•疼痛大多可通过口服药物得到很好的控制误区六：吗啡剂量越大，说明病情越重•疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性•相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同•有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的•因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短误区七：一旦使用阿片类药物，就要终身用药•癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量•吗啡日用药剂量在30~60mg时，突然停药不会发生意外•长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合症，应逐渐减量停药，最初两天减量25~50%，继后每2天减量25%，直至日用量减至30~60mg时停药，同时观察病人的疼痛情况