呼吸机

菜鸟学呼吸机（个人总结）想起当时初到省医ICU进修的时候，对着病房里面一台台的呼吸机，看着呼吸机面板上的一大堆英文字母及数字，还有各种曲线，因以前从来没接触过呼吸机，故茫茫然不知所云，不知从何处下手，好比初夜时不知从何处下手一样。曾经也看过那些厚厚的关于呼吸机使用的专著，但里面的内容实在深奥，对于我这种初学呼吸机的人来说，实在没那种耐性一页页看下去。也曾见过我院一位专家，把一个上了呼吸机的严重心衰患者的PEEP关闭了，还自以为是正确的，这时，我感觉到学点呼吸机知识是多么的重要，虽不能像呼吸科医生那样把呼吸机运用得炉火纯青，但也不至于像那位专家那样，所以只有静下心来，找一些关于呼吸机的资料看。现在结合自己看过的资料，写下总结——因是参考一些资料，故有些内容和某些资料雷同。因为是初学的菜鸟，所以写的都是一些很基础的东西，希望高手们不要见笑。同时，初学者未免错漏百出，希望高手们批评指正。其实呼吸机和平时使用的电视机电脑一样，也是一台机器，我们就当它是一台家用电器使用。首先，应该找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。其次，找到呼吸机的氧气管路和空气管路，没有空气压缩机的呼吸机只找氧气管路就行。在使用呼吸机前，氧气和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源相连接，呼吸机送出的气体就来自高压气源，要注意检查高压气源的压力表，保持压力在正常工作范围（0.3-0.5Mpa）。然后，连接呼吸机的外管道。呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分，管道在病人端通过“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。我们知道，正常人在吸入空气时，空气会先经过鼻、咽、喉（即上呼吸道），空气在上呼吸道会被过滤、湿润、加温或冷却，到达隆突时空气湿度基本饱和，温度达到37摄氏度左右，但对于气管插管或气管切开的病人来说，吸入气都不经过上呼吸道，而先经过呼吸机的外管道，再进入气管，所以呼吸机的外管道相当于正常人的上呼吸道，为了达到和正常解剖结构一样的功能，我们人为地增加一些配件，使呼吸机外管道也具有过滤、湿润、加温或冷却的功能，所以在吸气管道上会装上过滤器、加温湿化器（或人工鼻）。湿化方法：1、湿化器：湿化器温度需达35-37摄氏度，相对湿度大于75%，但温度超过41摄氏度会造成气道损伤。2、人工鼻：插在呼吸系统和气管插管之间，但无效腔可增加到150毫升，故可增加患者呼吸功。注意一：吸气过滤器一定要安装在机器端，然后再连接加温湿化器。注意二：加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关，千万要注意插好电源后打开，不然进入病人气管内的气体可就是又干又冷的。注意三：加温湿化器上可能会有个小温度计的插口，一定要插上专门的温度计，不然那里就漏气了。注意四：如果不使用加温湿化器而使用人工鼻的话，人工鼻一定要安装在“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管之间。由于呼吸机外管道暴露在室温下，温度低于体温，因此加温后及病人呼出的气体会在管道上形成冷凝水。处理冷凝水常用的方法有两种：一种是使用集水瓶，通常要放置在病人与呼吸机之间的最低点（当然也没这么绝对，只要明显比病人低就行了，这样冷凝水就不会倒灌入病人气管内）。另一种是使用带加热丝的管道，但在呼气管道末端也会有一个较大的集水瓶。注意：管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除，否则会增加管道阻力。初学者应将呼吸机外管道反复安装几次，越熟练越好。多数ICU的呼吸机外管道都是由护士连接好放在那里待用的，但我还是觉得作为医生也应熟悉怎样连接，以备不时之需，万一和你值班的护士也是菜鸟，而那时刚好呼吸机管路有问题了，你自己也会连接。还有，气管插管有个气囊，气囊压力应在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O，但有的资料是小于25cmH2O），我们一般用注射器往里面注气7-10ml就行，不需常规定期放气，但需常规监测气囊压，但很多基层医院缺乏仪器监测。做好以上这些后，就开始对呼吸机的控制面板进行操作，先选择呼吸模式，然后调整该呼吸模式的参数。所以以下内容得学习下。机械通气有3个环节：1、吸气的开始：即触发；2、送气：在送气环节，呼吸机必须完成送气的量化指标，即完成送气目标，这一目标用容量（潮气量）或压力来衡量，即容量控制或压力控制；3、吸气向呼气的转换：即切换。触发：有2种。1、强制触发（时间触发）：是呼吸机根据设置的呼吸频率强制启动通气，比如，如果呼吸频率设置为20次/分，那呼吸机每隔3秒钟就开放吸气阀，启动送气1次，即触发1次，即时间触发，无论病人是否需要通气，都会强制进行。2、同步触发：呼吸机主动探测病人开始吸气的信号，一旦发现这种信号，即开放吸气阀，开始送气，呼吸机的触发与病人吸气动作的开始相同步。分两种：⑴流量触发：在呼气末，吸气阀和呼气阀并非完全关闭，而是由一股连续气流从吸气阀送出，经过呼吸管路后，从呼气阀排出。这股持续气流就叫基础气流。如果病人不吸气，从呼气阀排出的基础气流流量不变，如果病人吸气，呼气阀排出的气流就会比吸气阀送出的气流有所降低，减少的幅度达到触发阈值时，呼吸机被触发，在完全开放吸气阀的同时关闭呼气阀，送气开始。此触发应用较多（原因见后面）。⑵压力触发：每到呼吸末，吸气阀和呼气阀都处于关闭状态，如果病人做吸气动作，呼吸机管路内压力就会降低，降低到触发阈值时，这种吸气努力信号就会被呼吸机探测到，从而触发呼吸机，开放吸气阀，开始送气。由于压力触发时，病人需要在盲管中吸气，并直到形成一定的负压值，呼吸机才会送气，因而采用压力触发时，病人触发呼吸机所需要的呼吸功更高，而流量触发恰恰相反。常用压力触发值为—0.5~—1.5cmH2O，流量触发值为2-5升/分。病人呼吸窘迫、急促时，应调高触发的绝对值，避免呼吸频率过快；病人吸气肌力较弱时，调低触发绝对值，保证病人吸气肌得到有效休息的同时保证吸气的同步性。切换：指吸气结束并转换为呼气的过程，该环节实现有赖于吸气阀关闭及同时发生的呼气阀的开放。呼吸切换的依据包括时间、容量、流量及压力。1、时间切换：通过规定吸气时间来实现，一旦达到规定吸气时间，即发生切换。2、容量切换：通过规定送气容量（吸气潮气量）来实现，一旦达到规定的容量，就发生切换。3、压力切换：预先设置一定的气道压力值，一旦气路内压力达到该预设值，就会发生切换。4、流量切换：呼吸机以预设压力送气时，起始流量很高（峰流量），管路内压力达到预设压力时，为了保证管路压力不会超出设定压力，流量必然逐渐降低，当流量降低到某一数值时，即关闭吸气阀，开放呼气阀，完成切换。通常以峰流量的某个百分比值作为流量切换的量化指标，多采用峰流量的5%-25%作为流量切换的指标。呼气灵敏度（Esens）：在吸气过程中当流速减至峰流速值的25%左右时呼气阀打开，病人呼气开始时无阻力感觉（此时吸气转为呼气），仅在自主模式起作用（后面有提到）。PB840呼吸机有此设置。送气：有容控和压控。1、容量控制通气（VCV）：是以潮气量为送气目标，比如，设置潮气量为500ml，呼吸机就会将500ml为送气目标，达到目标后，转为呼气。如图：基本控制参数：潮气量（6-12ml/kg）、送气流速（或峰流量）。只有在容控方式下才需要控制流速：⑴恒流速：以不变流速向容积相对恒定的容器内持续吹入气体，其内压力不断升高，当送气结束转为呼气之前的一刹那，压力达到最高点，即峰压。气道峰压可能对肺组织造成损伤。一般选30L/min。⑵递减流速：避免峰压对肺组织损伤，一般选60L/min。⑶按需流量：若呼吸机有按需气流功能，可根据病人需要，提供额外气流量。⑷管路顺应性补偿。VCV的特点：①不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，潮气量保持恒定。但在呼吸系统顺应性下降或气道阻力升高时，吸气峰压也升高。②不管病人呼吸能力如何，吸气峰流速保持恒定。根据临床需要可以选择流速波型，包括方波、减速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加时，可能会造成病人与呼吸机的不同步。③VCV的吸气时间取决于吸气流速、流速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间。④VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷，而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容损伤。2、压力控制通气（PCV）：以达到设定的吸气压力为目标，一般采用时间切换，即达到吸气时间后吸气切换为呼气。如图：基本控制参数：吸气压力（15-30cmH2O）、吸气时间或吸呼时间比（1：1.5~1：2）。PCV的特点是：①不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，气道压力恒定。而潮气量是不恒定的，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。②吸气流速是可以变化的，流速的大小主要取决于设定压力、气道阻力和呼吸系统的顺应性。病人需求增加时，呼吸机会增加输送的流速和潮气量，因此可以改善病人与呼吸机的同步性。PCV的流速波型始终为减速波。③吸气时间可在呼吸机上设定。④压控（PCV）是定压型，压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气，而使肺内分流获得改善。3、压力调节容量控制通气（PRVC）压控具有压力平稳的优点和潮气量不稳定的缺点，容控具有潮气量稳定的优点和压力不稳定尤其是峰压较高的缺点，PRVC是用压力控制的方法送气，避免了容控的峰压，以设定容量为目标，保持容量的相对稳定。基本控制参数：目标容量、吸气时间或吸呼时间比。呼吸模式：分控制通气和自主呼吸。一、控制通气：对通气三个环节（触发、送气、切换）进行机械控制的呼吸。1、完全控制通气（CMV）：对机械通气的三个环节全部进行控制，用于自主呼吸很弱或消失病人。触发：时间触发送气：压力/时间控制或容量控制切换：时间切换或容量切换2、辅助控制通气（A/C）：允许病人主动触发，但病人在设定的呼吸间隔内不触发时，呼吸机自动转换为强制触发。用于自主呼吸较弱的病人。比如，设定频率20次/分，意味每3秒送气1次，在该时间段内，若病人有1次以上主动触发，呼吸机会按照病人主动触发，进行同步送气，若病人没主动触发，呼吸机会自动转为强制触发并送气。因此实际频率至少20次。如图：触发：主动触发或强制触发送气：压力/时间控制或容量控制切换：时间切换或容量切换，也可流量切换参数设置：容量控制A-C：潮气量、吸气流速/流速波形、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度压力控制A-C：吸气压力、吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度3、同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机仍以预设的频率进行正压通气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸。自主呼吸与控制通气相结合，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸。在病人没有自主呼吸时，SIMV与CV、A/C和IMV一样，病人获得的都是VIMB（呼吸机启动的强制通气）。病人有自主呼吸时，SIMV相当于PIMB（病人触发的强制通气）＋自主呼吸。适用病情较轻，不需要每次呼吸都给以控制呼吸的病人。如图：SIMV与A/C的区别：开始时候，还真搞不明白SIMV与A/C的差别，但经过查阅有关资料后，终于悟出两者区别所在：（1）SIMV模式并非每次触发都给以控制呼吸，每个既定时间段内仅给以一次控制呼吸，比如，SIMV呼吸频率设为10次/分，意味每6秒钟给予1次控制呼吸，且在此6秒钟内仅给予1次控制呼吸，呼吸机会自动将1次控制呼吸的时间段分为2个片段，其一为触发窗，其二为强制窗，发生在触发窗的第一次主动触发就会给予该时间段的控制呼吸，若触发窗结束，病人仍无自主呼吸触发，在整个触发窗内都没出现主动触发，在进入强制窗的第一时间，即给予强制触发，呼吸机即输送一次强制通气VIMB，完成本时间段的控制通气。（2）再如，A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是病人触发的强制通气PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次里只有12次（也就