康复医学概论第八章

医疗文书记录是否重要？医疗文书记录对医生及患者起什么作用？康复治疗文件记录的撰写康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式康复治疗文件记录的内容文件记录简介概念韦氏字典•文件（document）：任何以书面形式呈现，可提供信息或证明的东西•文件记录（documentation）：将文件予以组合、使用书面证明来支持原始文书作业或是证明文件本身，将知识分类及整理的一种过程康复治疗师的职责及角色演变转介制度的改变赋予了治疗师更大的自主权，但同时也要求物理治疗师要清楚自己的专业范畴医疗保险制度的建立使得康复治疗师整理与书写康复治疗文件记录势在必行康复治疗文件记录的作用记载患者康复治疗照顾的品质为患者康复治疗照顾的法定报告提供患者康复治疗照顾的给付基础康复治疗文件记录的内容康复治疗文件初始记录的内容康复治疗文件进展记录的内容康复治疗患者管理康复治疗文件初始记录的内容和患者健康状态有关的主、客观资料需接受康复治疗的问题因应患者问题而定的治疗计划治疗计划的目标治疗计划的实施记录治疗计划的治疗效果或结果康复治疗文件进展记录的内容所提供的干预或治疗项目所提供的器材患者的状况及在治疗过程中的反应患者进步或退步的情形以及病情的变化康复治疗患者管理检查与评估预后干预或治疗诊断治疗总结康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式SOAP格式康复治疗文件记录康复治疗文件记录内容整理与呈现的形式医疗记录的整理模式来源导向的医疗记录问题导向的医疗记录内容呈现的形式•SOAP等格式记录•活页及填空表格•记录卡•电脑化的文件记录•个别化教学计划•标准化的MEDICARE格式•书信格式文件记录的内容SOAPDEPPSPGFOR问题PrDP当前治疗诊断主观资料SDS功能上的限制目前的状况客观资料ODS功能上的限制目前的状况治疗效果AES功能上的限制目前的状况目标/治疗结果APG功能性治疗结果的目标计划PEP治疗计划及理由四种固定格式康复治疗文件记录整理模式比较SOAP格式康复治疗文件记录•主观资料记录区，由患者本身、患者的照顾者、家属或是重要他人所提供的与患者病情或功能相关的信息S区•客观资料记录区，可由任何受过相同训练的医疗专业人员再次加工或是加以确认的客观信息O区•评估记录区，记录治疗师依据主观及客观记录区中的资料所做的解释、临床判断及设定功能性治疗结果及目标A区•陈述对患者的治疗计划或在下次治疗时会做些什么P区整理SOAP格式的指导原则以列表或是陈述方式来告诉读者此记录所记载的康复治疗诊断是什么将主观及客观资料放在最前，将这些资料和初始或治疗期间的检查报告进行比较当资料与列在初始或治疗期间评估报告上的治疗效果、完成目标以及功能性治疗结果有关时，讨论此资料所代表的意义讨论康复治疗未来的治疗计划康复治疗文件记录的撰写康复治疗文件记录撰写指导原则客观资料撰写的指导原则治疗结果及康复目标撰写的指导原则介入计划撰写的指导原则康复治疗文件记录撰写的指导原则准确（accuracy）简洁（brevity）清晰（clearly）及时（timely）使用黑色墨水签名及日期缩写（Abbreviation）客观资料撰写的指导原则重复在初始检查时所做的测验及评量以记录患者对治疗计划的反应记录结果使读者能很容易地和初始检查、之前的检查报告或记录中的结果相比较慎撰描述患者功能表现的文字使用可描述康复治疗人员提供了技术性的服务在描述所提供的介入时，要有足够详细的说明包含每个介入的目的及患者的反应包括任何提供给患者的书面材料的复本，提及的、提供给或卖给患者的任何器具功能、动作或表现可评量的标准预期完成的期限治疗结果及康复目标撰写的指导原则介入计划撰写的指导原则介入计划应和目标及预期达到的功能性治疗结果相关，应包含达到预计目标的频率及持续时间为达到康复目标所需的治疗手段康复干预措施的选择应遵循康复治疗处方的要求，尽可能具体康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者安排康复治疗中途停诊再安排治疗疗程结束后工作安排门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者询问一般资料、病史、进行体格检查必要的实验室检查和影像学检查明确诊断，确定康复治疗方案门诊病历上书写和记录，填写治疗单患者交费到治疗室进行治疗、住院、转诊其他科室安排康复治疗医师进行初期康复评定并制定治疗方案治疗师进行康复治疗并记录中途停诊再次安排治疗中途停止治疗一周以上，本科医师需进行再次评定确定是否按原方案或重新制订治疗方案并进行治疗疗程结束后工作安排治疗师应对治疗效果进行评定请患者到本科门诊医师处复查，决定是否继续康复治疗；结束治疗或转入社区进行康复治疗入院患者来源门诊医师收入院患者在临床科室确诊后，需进行康复治疗的患者急诊医师收入院患者规范出入院流程入院流程医生开具入院通知→住院处交费→将入院手续交办公室护士处→护士安排床位→医生问诊、查体、开医嘱、书写入院病历规范出入院流程出院流程主管医生通知出院并交待相关注意事项→医生开出院证明及相关手续→通知办公室护士完成出院相关事项→到住院处结算住院费用→回病房清点物品，出示发票后离开患者入院接待主管护士准备床单位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班医生,进行问诊、查体并开医嘱,完善各项检查,完成住院病历重症患者应留陪护一人，以便询问病史并及时与家属沟通主管护士详细介绍病区环境，有关规章制度完成患者的护理评估，制定护理计划住院患者康复治疗进行初期康复评定及各项康复治疗中期康复评定，继续康复治疗治疗结束后，对患者进行末期评定，功能恢复到可从事某种职业即回归社会，否则回归家庭治疗前准备治疗师做好开诊前准备工作，如备好评定或治疗用的仪器设备、电极、衬垫等材料，打开设备的预热开关等治疗前应仔细核对患者姓名、治疗种类、方法、部位、剂量等向患者交待治疗中应有的感觉反应及注意事项治疗中注意事项按照医生处方进行康复治疗严格按照各种治疗常规进行操作，防止医疗事故发生治疗过程中经常巡视，注意观察患者反应，了解情况，发现问题及时处理治疗后工作患者治疗结束后，作好各种记录所有患者治疗结束后，应关好仪器设备，切断电源，并注意关好门窗、水电等设施对各种仪器与设备、用品、药品应分工负责管理，定期检查、领取、更换、维修与保养、报废等康复医学科综合医院或专科医院的一个独立的临床科室，病房，治疗室和门诊，接受转诊患者，门诊也随访康复病房出院患者康复医学科对象是急性伤病后住院期间的患者，当急性伤病或术后患者的生命体征稳定时即开展早期康复。把完成早期康复的患者转送出去承担教学、科研的各项任务，指导和培训康复医疗中心和社区卫生服务中心的康复医学工作人员康复中心独立的康复治疗机构，康复病床，附属有康复医学门诊部有较完善的康复设施，包括系统的功能测试设备和各种康复治疗科室康复中心专业技术人员组成康复治疗组，为患者进行临床诊断，功能评定，制定康复计划，综合的康复治疗部分康复医疗中心承担康复医学的教学和科研任务社区康复在社区的层面上采取的康复措施这些措施是利用和依靠社区的人力资源而实施的，包括依靠有病损、弱能、残障的人员本身，以及他们所在的家庭和社区一级康复疾病的早期康复患者早期在医院急诊室或相关科室的常规治疗及早期康复治疗，康复流程如下图二级康复疾病的恢复期康复在综合医院的康复医学科和康复中心进行患者转入后，康复医生采集病史，对患者进行全身检查和功能评价。组成康复小组、召开评定会，制定康复计划并开始实施治疗。见下图三级康复社区康复在社区或家庭中的继续康复治疗。患者经专业康复后，如可以进行社区生活，让患者出院。出院时医生对患者诊治经过进行总结，明确出院后的康复治疗计划社区康复医生在二级康复的基础上，制定康复计划并负责实施治疗，见下图三甲医院作为社区卫生服务中心的对口支援单位，并建立双向转诊制度，为社区康复提供技术支持承担派遣康复专家定期到对口社区中心出诊、指导工作，派有关专家会诊讲课，免费接受该社区中心的康复医护人员进修和参加业务学习双方初步建立了双向转诊制度，使在三甲医院经过康复治疗的患者能够及时转回社区康复中心，得到有效的后续康复治疗，也使社区中心的疑难康复患者能够及时转诊至三甲医院进行有效治疗双向转诊流程见下图