经典课件《椎管内麻醉》

椎管内麻醉IntraspinalAnesthesia☻WhatisEpiduralorSpinal?－Anatomy☻Whycanitmakeyoufeelpainless?－Mechanism,Physiology☻Whenshoulditbeused?—Indications,Contraindications☻Howtodealwiththeproblems?－complications☻Howtomakeitwork?－Technique需要掌握的内容椎管内麻醉IntraspinalAnesthesia(CentralNeuralAnesthesia)☻为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔麻醉（SubarachnoidAnesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）标志点：C7，T12T7－肩胛下角连线与脊柱交点L3-4－髂嵴最高点连线与脊柱交点脊髓三层被膜---软膜（piamater），蛛网膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）一、解剖三条韧带(Ligaments)---脊上韧带、脊间韧带、黄韧带蛛网膜下腔（subarachnoidspace）---为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：Ｌ３－４，称终池．为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（epiduralspace）--为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网．容积为25-30ml。为骶麻的注药部位．一、解剖二、作用机制和生理变化（二）.局麻药作用部位和机理☻作用部位:神经根☻作用机制:穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导二、作用机制和生理变化（三）阻滞作用和麻醉平面的调节☻阻滞顺序：交感Ｎ（sympatheticnerve）→感觉Ｎ(sensorynerve)→运动Ｎ(motornerve)☻临床麻醉基本要求：镇静、镇痛、肌松1.交感神经，感觉神经阻滞→内脏和躯体镇痛2.运动神经阻滞→肌松作用3.无直接镇静作用，协同镇静药物的镇静作用分型直径髓鞘传导速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉关节传入传出神经运动A-β本体感觉A-γ3-6+15-35传出至肌梭神经肌肉张力A-δ1-4+5-25感觉传入神经痛、温、触B3+3-15节前交感神经自主神经功能C0.3-1.3-0.7-1.3节后交感神经感觉传入神经痛、温神经纤维特点SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒缩躯体痛内脏痛神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓热麻木沉顺序：血管舒缩n→冷、温觉→痛觉→触觉→运动n→压力觉→本体感觉1.呼吸系统：取决于呼吸肌受累程度通气不足，呼吸储备广泛肋间神经阻滞→胸式呼吸减弱或消失膈神经麻痹（Ｃ３－５）→腹式呼吸减弱二、作用机制和生理变化（三）脊神经阻滞对其它器官功能的影响（脊Ｎ以外的影响）2.循环系统：广泛交感神经阻滞后可出现BP(Hypotension),HR(Bradycardia)交感阻滞→Ａ舒张→周围阻力小Ｖ舒张→Ｖ系血容量交感阻滞→迷走兴奋→心率心交感阻滞回心血量二、作用机制和生理变化3.消化系统：恶心(nausea)、呕吐(vomit)交感阻滞迷走亢进肠蠕动4.泌尿系统：低血压→呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏S2-4副交感阻滞→尿潴留（urinaryretention）SA三、蛛网膜下腔麻醉（SubarachnoidorSpinalAnesthesia）SA（二）操作—体位：侧卧或坐位穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5给药方法：单次推注（一）定义--又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。注药部位－蛛网膜下腔photoSA（三）局麻药种类---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）与脑脊液相比分为轻、等、重比重药分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，轻比重上浮（四）蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果—1.注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2’后起效,１０＇后固定2.剂量：最重要．剂量大，平面广3.体位：药物随脑脊液扩散头低位时，重比重药向头扩散。(单侧腰麻．鞍麻)4.注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位SA手术麻醉期间并发症—1.ＢＰHR：补充血容量，麻黄素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧或辅助呼吸3.恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mgSA术后并发症—1.头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3.蛛网膜下腔感染：后果最严重。4.暂时性神经症状（TransientNeurologicSymptoms,TNS）临床表现:腰麻后12-36h，持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药SA（五）蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（２－３ｈ）（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定义—将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性阻滞。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。（二）应用范围手术麻醉：Anesthesia急性疼痛治疗：•单独使用•与全麻联合•术后疼痛•分娩痛•顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：•腰腿痛•癌痛镇痛Analgesia局麻药：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片类：Morphine,Fenanyl☻坐位☻俯卧位突破感回吸无脑脊液、血注气无阻力注麻药无全脊麻现象硬膜外穿刺负压现象EA（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5’后起效,15-20’后阻滞作用完善2.神经阻滞的广度：剂量、注药方式、容量、年龄；注药速度、比重、体位关系不大3.神经阻滞深度：剂量、浓度EA术中并发症―全脊麻、毒性反应、ＢＰR1.全脊髓麻醉：最严重发生原因-硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因-呼吸停止，循环抑制重在预防-注药前回抽、试验量治疗-呼吸循环支持EA2.局麻药中枢神经毒性反应：发生原因—药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢表现—轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗—立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等对症治疗。预防—控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？3.心脏毒性反应(CardiovascularToxicity)机制—阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张临床表现—低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）易感危险因素—妊娠，低氧血症，呼酸脂溶性低、效能低→心脏毒性低局麻药中以Bupi心脏毒性最强EA4.ＢＰ↓，呼吸抑制表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：吸氧，扩容，升压药。5.内脏牵拉痛辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症－1.血肿，脓肿后果严重-截瘫2.PDPH、背痛，尿潴留，神经损伤同腰麻局麻药过敏反应（allergyreaction）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常规皮试？不推荐EA(四）硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证同腰麻ADVANTAGE:LIMITATION:•节段性阻滞•可沿用至术后镇痛•对全身系统功能影响相对小•清醒•有可能阻滞不全•要求一定的技术水平•清醒总结☻三间隙☻三韧带☻三被膜☻局麻药：*caine,三酯类，三酰胺☻三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊髓和神经。穿刺点Ｌ３－４，Ｌ４－５Ｃ_Ｓ注药腔隙蛛网膜下腔硬膜外腔穿刺针细，22-26#粗，18#给药方式单次连续起效快慢腰麻与硬膜外麻醉比较：SACEA短长快慢向两侧（节段性麻醉）向头(截断性麻醉）维持时间SACEA扩散方式生理反应快慢麻药用量少多五脊麻-硬膜外麻醉CombinedEpiduralandSpinalAnesthesia腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。•是否满足手术要求•病人的生理状况是否能耐受•麻醉医师的经验•手术大夫的技术和偏好•患者是否同意麻醉方法的选择：麻醉记录单谢谢！参考书：郭应禄祝学光主编《外科学》吴在德主编《外科学》《麻醉学》[e-mail]