28抗菌药物合理应用培训

1抗菌药物合理应用南楼综合外科刘朝阳制引言21928年－青霉素的诞生1940年－钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素二战期间大规模应用青霉素使外科手术死亡率60%↘15%结束了感染疾病控制的黑暗年代引言31928年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素……从放线菌和霉菌……200个（2008年）较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素引言4应用范围应用类型有疑问的应用人类（50%）医院（20%）社区（80%）20-50%农业（50%）治疗（20%）预防或促生长（80%）40-80%抗生素滥用的现状（BMJ1998;317:609）引言5惩罚-不良反应氯霉素－灰婴综合征链霉素－耳聋四环素－牙齿发育异常惩罚-耐药的日益严重耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超广谱b-内酰胺酶（ESBL）耐万古霉素的肠球菌（VRE）VR-MRSA引言6抗菌药物滥用的后果医疗资源巨大浪费耐药情况不断恶化二重感染危险增多不必要的不良反应发生等等多重耐药和泛耐药后抗生素时代主要内容7抗菌药物基础知识1抗菌药物临床应用基本原则23抗菌药物临床应用的管理4抗菌药物应用合理性评价8一、抗菌药物基础知识概念9抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂抗生素抗菌素抗菌药物抗微生物制剂抗感染≠抗炎抗菌药物的临床应用10抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择经验性和目标性（针对性）抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合抗菌治疗的策略序贯疗法升阶梯与降阶梯治疗轮换用药抗菌药物的分类11按作用机制抗菌药物的分类12按作用效果杀菌剂b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌剂大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类按抗菌谱窄谱异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B抗菌药物的分类13按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可酰胺类糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类抗菌药物的分类14抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）细菌的耐药机制15天然耐药（固有耐药）G-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林后天耐药染色体介导－自发突变（1/106~1/108）质粒介导－耐药基因转移耐药基因表达形式产生灭活酶－使药物失活，如b-内酰胺酶靶位点的改变－b-内酰胺、万古膜渗透性改变－铜绿对b-内酰胺泵出机制－喹诺酮耐药菌株的增加16抗生素的选择压力－筛选敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗SandersCCetal.JInfectDis,1986给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长耐药菌株的增加17交叉感染－传播和扩散特别是广谱抗生素选择压力大的病房通过医护人员的手，以及设备和空气等传播ICU外科，医院社区隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键常见病原体18G+球菌葡萄球菌属金黄色葡萄球菌－MSSA，MRSA凝固酶阴性葡萄球菌－MSCNS，MRCNS链球菌属化脓链球菌－（b-溶血）草绿色链球菌－（a-溶血）肺炎链球菌（双球菌）肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌常见病原体19G+杆菌无芽孢杆菌棒状杆菌－白喉杆菌李斯特菌有芽孢杆菌炭疽杆菌（需氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）常见病原体20G-杆菌肠杆菌科肠杆菌属：产气、阴沟埃希菌属：大肠埃希菌志贺菌属：痢疾杆菌克雷伯菌属：肺克、产酸克变形菌属：奇异变形杆菌沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌沙雷菌属：其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属常见病原体21G-杆菌嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌军团菌属：嗜肺军团菌弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌螺旋菌属：幽门螺旋菌弧菌属：霍乱弧菌假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）不动杆菌产碱杆菌常见病原体22G-球菌淋病奈瑟菌（淋球菌）脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）常见病原体厌氧菌1.消化球菌属2.消化链球菌属G+无芽孢厌氧球菌1.韦荣球菌属2.氨基酸球菌属3.巨大球菌属G-无芽孢厌氧球菌1.脆弱类杆菌2.梭杆菌属G-无芽孢厌氧杆菌1.双歧杆菌属2.乳酸杆菌属3.丙酸杆菌属4.真杆菌属5.放线菌属G+无芽孢厌氧杆菌无芽孢厌氧菌1.破伤风梭菌2.肉毒梭菌3.产气夹膜梭菌4.艰难梭菌G+厌氧芽孢梭菌属有芽孢厌氧菌厌氧菌2324二、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用指导原则,2004抗菌药物临床应用基本原则252.1治疗应用基本原则2.2预防应用基本原则2.3特殊病生理患者应用的基本原则262.1治疗应用基本原则治疗应用的基本原则27选择治疗方案选择药物病原学指征治疗应用的基本原则－1.指征28发热的原因•感染(细菌/病毒等)•炎症反应•肿瘤•坏死物吸收(手术)•中枢•其它发热感染的患者一定发热？答案：否.明确感染方有指征治疗应用的基本原则－1.指征29详细病史症状体征•体温•咳嗽咳痰•腹痛•尿急尿频•血尿影像学检查•CT•PET•超声实验室检查•血常规•尿常规•CRP•ESR•涂片、培养•G、GM试验感染综合分析判定－存在感染治疗应用的基本原则－2.病原学30理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择很难实现病情危重－尽快给予治疗－留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌治疗应用的基本原则－2.病原学31感染存在明确病原学选药有依据医院内感染•住院48小时后出院48小时内•细菌为主•致病力弱•耐药性强社区（医院外感染）•细菌/病毒/支原体•致病力强•通常不耐药治疗应用的基本原则－2.病原学32感染存在是社区？还是院内？感染部位呼吸道皮肤循环中枢泌尿道心血管腹腔治疗应用的基本原则－2.病原学33呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌治疗应用的基本原则－2.病原学34皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)治疗应用的基本原则－2.病原学35泌尿道感染社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌治疗应用的基本原则－2.病原学36循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：A族链球菌败血症：血培养结果－金标准治疗应用的基本原则－2.病原学腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎需氧菌厌氧菌大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属假单胞菌肠球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化球菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%37腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主治疗应用的基本原则－2.病原学38有的放矢治疗应用的基本原则－3.药物选择39根据病原菌种类和药敏结果选择经验性治疗－病原体、部位注意体外试验的局限性根据作用特点和药代动力学特点靶向性－局部器官组织浓度根据患者病生理情况选择肝功异常肾功异常老年人儿童妊娠哺乳期治疗应用的基本原则－4.方案选择40给药途径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理疗程的选择注意评估疗效权衡利弊联合用药治疗应用的基本原则－4.方案选择41联合用药指征病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE）联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药（结核）422.2预防应用基本原则内科、儿科预防用药43用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。内科、儿科预防用药44患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。如：HIV患者、移植患者内科、儿科预防用药45通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克（除感染性）、中毒心力衰竭肿瘤应用肾上腺皮质激素等外科手术预防用药46目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染（II类）或污染（III类）手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）包括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染（缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染）外科手术预防用药47SSI发生率1986年1996年美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%。1997.102001.9,英国152所医院报告了74734例手术的3151例，占4.22%。手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状动脉搭桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.948外科手术预防用药49用药依据－手术野有否污染或污染可能手术切口分类清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。外科手术预防用药50清洁手术（I类切口）手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物需要预防应用的情况包括：①手术范围大、时间长、污染机会增加②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等④高龄或免疫缺陷者等高危人群外科手术预防用药51清洁-污染手术（II类切口）手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。外科手术预防用药52污染手术（III类切口）此类手术需预防用抗菌药物术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应