选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛型脑瘫

选择性脊神经后根切断术（SPR）治疗痉挛型脑瘫痉挛型(spastic)脑瘫系锥体系受损害，特别是大脑皮层损害后引起肢体肌肉张力升高，牵张反射亢进，且呈速度依赖型。被动屈伸关节的速度越快，肌张力增加越快，髌阵挛及踝阵挛阳性，病理反射阳性。约占脑瘫的65%，适合手术治疗。选择性脊神经后根切断术(selectiveposterior/dorsalrhizotomy)，简称SPR。该技术通过消除肌肉的传入冲动减轻肌肉痉挛，SPR已成为解除脑瘫肌肉痉挛、改善运动功能障碍的有效方法。其优点是解除痉挛彻底，降低肌张力效果好，同时保留感觉功能，可以明显改善步态，显著改善肌肉痉挛引起的关节畸形。肌张力下降后便于患者进行康复训练，改善日常生活。SPR手术的“选择”包括三种选择的含义：其一是病例的选择，要选择痉挛型脑瘫病例；其二是手术节段的选择，要根据脑瘫患儿肌肉痉挛的情况，选择相应的支配神经节段；第三是术中神经后根的选择，要根据神经根刺激仪的刺激结果，选择刺激阈值低的神经小束予以切断。三者的准确选择至关重要，是决定手术成败和效果的关键因素。【SPR手术适应症】1、痉挛性脑瘫患者，肌张力明显增强，AshworthIII级以上适合该手术。要求患者有一定的随意控制能力和肌力，有良好的躯干控制能力，能够行走。智力正常或近于正常，术后能配合康复训练。2、肢体痉挛严重和强直的患者，日常生活不能自理，会阴部护理困难，康复训练难以开展者也可以行SPR手术。这些患者肌肉力量差，术后必须经过长期康复训练才有可能恢复站立和行走。3、以痉挛为主的混合型脑瘫患者，进行SPR手术可以改善运动功能，为康复训练提供良好的基础。接受过矫形手术的患者肌力往往下降，SPR术后也有肌力弱的问题，术前需要反复向家长解释取得家长的理解。4、手和上肢的痉挛的治疗。对于手和上肢痉挛的病例，可以采用颈部SPR手术，在缓解手和上肢痉挛方面也有较好的疗效。对于上下肢均有痉挛的病例，应当先解除下肢的痉挛，后酌情行颈部SPR手术。【SPR手术禁忌症】1、手足徐动型脑瘫、共济失调型脑瘫及震颤型脑瘫患者不适合SPR手术。2、肌张力低下的婴儿，将来有可能转变为手足徐动型脑瘫患者，也不适合SPR手术。3、相对禁忌症包括智力低下和关节挛缩严重的肢体畸形患者。前者术后不能配合功能训练。后者术后因肌肉力量差，表现为“软瘫”。需要长期康复训练。好处是便于生活护理，能够逐渐开展康复训练。事先必须与家长沟通好。【SPR手术方法】手术在全身麻醉下进行，在腰骶部做正中切口，保留两侧小关节，切开硬膜，分别找到两侧L3—S1各神经根的出口处，将前、后根仔细分离后，用显微器械将L3—S1各神经后根分成若干小束，一般分成5小束，用肌电图仪或电刺激仪的刺激电极钩住各后根小束，依次测定每个后根小束的刺激阈值。采用“肢动法”观察神经刺激阈值，即电刺激时相应肌肉出现痉挛收缩时的神经阈值。选择阈值低的小束用显微剪刀剪除5ｍｍ长一段。手术在脊髓诱发电位或神经电刺激监测仪辅助下进行。用刺激电极测定每个小束的痉挛阈值，切断阈值低的小束，避免切断过多的小束，避免影响感觉功能。阈值低的小束累及痉挛的范围广又可产生连续痉挛，应该切断。SPR解除痉挛的有效率为95%以上，术后较术前肌张力明显缓解减轻，肢体功能明显改善。因为脑瘫患者下肢手术的比例远远多于上肢，腰段选择性脊神经后根切断术占大多数。以上肢痉挛为主的患者需要行颈段选择性脊神经后根切断术。术后视患者瘫痪程度和肌力情况开始康复训练。在护腰保护下进行下肢康复训练和腹肌、腰背肌的训练。一般卧床3周。康复训练是手术成功的关键措施之一。如果术后不进行系统康复训练，会影响手术效果。【SPR手术并发症】1、肌张力过低、痉挛解除不理想、脑脊液漏和感觉缺失。2、部分大龄患者还可能出现腰椎滑脱和脊柱侧弯等问题。3、远期还可能出现手术区域神经根粘连等问题。SPR为神经毁损手术，应该严格掌握指征，由经过专门训练、有丰富脑瘫手术治疗经验的医师进行。【SPR手术与传统手术的关系】SPR与传统矫形手术和神经切断术机制不同，效果也不一样。二者相辅相成，不能相互取代。目前传统的神经切断术有逐渐减少的趋势。SPR能够降低肌肉的痉挛程度，效果明确，为康复训练创造了有利条件。对于已经形成的关节孪缩和骨骼畸形仍需要传统矫形手术处理。据统计，SPR手术后70%的患者仍需要接受传统矫形手术来纠正关节畸形。在临床工作中我们主张先行SPR手术缓解肌肉痉挛，然后经过3—6个月的观察和康复训练，视具体情况配合矫形手术治疗，可以收到良好的效果。