输血与决策

1成分输血与临床决策BloodComponentsandTransfusionDecision深圳市血液中心孔令魁2009.9深圳大梅沙2成分输血与临床决策2009.9深圳一、近代输血与成分血：1.血型的发现2.ACD与全血保存3.血液储存损伤4.输血的潜在风险5.输血5.血液筛查的局限性6.成分血的制备及意义7.血液制剂单位31900年，奥地利科学家卡尔.兰德斯泰纳发现了人类ABO血型，1930年获得医学和生理学诺贝尔奖。目前已知的红细胞血型约250个抗原。分属于23个独立系统1.血型的发现KarlLandsteiner(1868-1943)4Lewisohn(1914)发现枸橼酸钠具有抗凝功能，外科医生输血赢得了时间。巴塞罗纳战场（1936）、马德里战场（1937年）添加枸缘酸纳的储存血的输血实践。LoutitandMollison（1943）研制了ACD配方。2.ACD与全血保存56ACD配方(枸橼酸+葡萄糖):AnticoagulantCitrateDextroseSolution−ACD仅针对全血中的RBC保存而设计的；−质量依据：输后24小时RBC存活率＞70％；−ACD全血4℃保存第21天正好满足这一要求；−未考虑RBC功能改变，何况其他成分7图示：1个RBC通过肺部毛细血管大约只需1/1000秒的时间。在循环中RBC通过变形可以挤过口径比它小的毛细血管和血窦孔隙（电镜扫描图）。全血保存的问题：RBC的变形能力如何？RBC的携氧能力如何？3.血液储存损伤BloodStorageLesions8ACD全血保存与储存损伤ACD保存第天电镜扫描图1515219RBC储存损伤与参数改变SNO-Hb↓氧化反应生化代谢生物机能改变10红细胞释放ATP，促进血管舒张112,3DPG含量决定Hb与氧的亲和力，含量高则红细胞携氧能力强，反之则下降。全血在4℃条件下保存一周，RBC的2,3DPG显著下降，保存第21天完全消失。RBC输入体内约8小时之后，2,3DPG开始恢复，RBC逐渐恢复正常的携氧功。12ACD全血储存RBC21天（ACD4℃保存）输入体内后24h存活率≥70%WBC5天(粒细胞-淋巴细胞-单核细胞)血小板24小时丢失50%的功能72小时丢失100%的功能5天后几乎丧VIII因子失全部活性24小时丢失50%的活性V因子3-5天丢失50%活性13血液贮存过程中细胞因子的释放增加050100150200Day1Day10Day20Day30Day40Concentration(pg/ml)IL-1IL-8IL-6*********p0.05**p0.01KristianssonMetal.ActaAnesthScand1996;40:496144.输血的潜在风险风险一：输血不良反应风险二：感染病原体15血型不合的急性或迟发型溶血反应淋巴细胞导致Ta-GVHDHLA\HPA与难治性血小板输注细胞炎症因子的免疫负调节作用被动输入抗体或脂质引发TRALI风险一：输血不良反应16输血对心外手术的影响及增加感染的机会0246810121416181234SevereInfectionMediastinitisPneumoniaSepsisUnitsofBloodn=738Leal-Novaletal.Chest2001;119:1461Percentage17肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV新现/重现病毒：HIV、HTLV、CMV、VB19、WNV、vCJD寄生虫：梅毒螺旋体、疟原虫、美洲锥虫、巴贝西虫血液细菌污染：败血症风险二：传播感染性疾病18开展无偿献血，杜绝有偿的高危人群血源实行严格的血液质量控制和管理血液筛查必须两次平行筛查，避免试剂和人为操作误差其他措施：采购质量更加可靠的进口试剂、增加核酸检测加强输血安全的策略：提高输血有效性的策略：加强采供血机构血液采集、运输、保存的管理和质量控制大力推广成分输血，提高成分输血比例提高临床合理用血比例，减少血液的滥用和节约资源5.血液筛查的局限性19美国血液筛查年鉴70727476788082848688909294969800020406SyphilisHBsAgAnti-HIV-1Anti-HIV-1/HIV-2Anti-HTLVAnti-HBcALTAnti-HCVHIV-1p24AgHIV-1NATHCVNATPlasmaonlyPlasmaonlyHAVNATB19NATBactWNVNATHBVNAT?Chagas?20中国血液筛查项目病原体筛查方法学乙肝病毒HBsAg丙肝病毒Anti-HCV艾滋病Anti-HIV肝炎病毒替代方法ALT梅毒螺旋体病原体筛查方法学乙肝病毒HBsAgAnti-HBc丙肝病毒Anti-HCVHCV-NAT爱滋病毒Anti-HIV-1/-2HIV-p24AgHIVNAT西尼罗河病毒WINNAT（Plasmaonly）人类嗜T淋巴细胞病毒Anti-HTLV梅毒螺旋体美洲锥虫CHagas？细菌污染血小板细菌培养美国血液筛查项目21观察到的血液感染性风险血液制剂细菌污染风险HBV1in50万*HCV1in2百50万HIV1in2百50万平均污染率1in2000败血症反应率1in10万摘自BlajchmanMA,TransMedRev,2004;18:11-242006后增加抗HBc核心抗体的检测本资料来自于德国红十字1997-2005的评估,当血液经过ELISA-和PCR-筛查阴性后的残余风险死亡率~1in25万血液污染PK感染性风险22应用成分分离和保存技术,提高各种血液成分的活性，提高临床输血的疗效。减少血液中与输血并发症相关的有害成分或物质，提高输血的安全性。6.成分血：任务与制备成分输血的任务23悬浮红细胞（PackedRBC）新鲜冰冻血浆（FreshFrozenPlasma，FFP）新鲜采集的全血浓缩血小板（Plateletconcentrats，PC）新鲜采集的全血随时送到血液中心成分科，在6小时内完成成分的分离制备成分血制备流程24全血采集ACD抗凝全血大容量低温离心完全密闭的环境中，通过离心技术分离各种成分。25成分血制备流程血袋→玻璃瓶白膜(白细胞)红细胞悬液富血小板血浆血小板FFP血小板冷上清26200ml全血：1单位红细胞100ml血浆1冷沉淀单位1单位血小板10U血小板=1治疗量机采血小板7.血液制剂单位27成分输血与临床决策2009.9深圳二、成分血介绍1.红细胞制剂2.血小板制剂3.血浆制剂4.冷沉淀制剂28红细胞悬液去白红细胞洗涤红细胞幅照红细胞冰冻红细胞1.红细胞制剂29制备：全血去除血浆，浓缩红细胞中添加CPD保存液于4℃保存35天；用量：每2单位RBC可提高成人Hb10g/L（非溶血、脾亢、出血时）适应证：纠正因慢性贫血或急性失血导致的低氧血症。注意事项：前15分钟慢速输注，观察无反应后。（1）红细胞（悬液）30制备：红细胞经去白细胞滤器过滤，降低残余WBC数1×109/L→1×106/L适应证：需多次输血的慢性贫血患者−减少非溶血性输血发热反应（WBC＜5×106/L−减少CMV的传播风险−减少同种免疫和难治性血小板输注建议：经济条件许可应广泛使用（2）去白红细胞31制备：生理盐水洗涤3～4次,去除＞90%血浆、＞80%WBCs用量：成人每输约2.5u可以提高Hb10g/L。适应证：−IgA缺失且产生相应抗体的贫血患者；−可能减少多次输血患者严重的经常性的输血发热反应、荨麻诊和过敏反应自身免疫溶血性贫血患者；注意事项：洗涤破坏部分RBC，盐水悬浮的洗红允许在4℃保存24小时，输注前仅需做主侧交叉试验。−阵发性睡眠性血红蛋白尿症；−高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。（3）洗涤红细胞32制备：RBC经25-30Gy辐照；适应证：适用于免疫抑制（骨髓移植等）贫血患者预防Ta-GVHD。制备：稀有血型红细胞在甘油介质中于-80℃低温下保存长期保存。适应证：稀有血型输血。（4）辐照红细胞（5）冰冻红细胞33制剂名称主要特点与适应症红细胞悬液纠正贫血性低氧血症，2u提升成人Hb约10g/L去白红细胞残余WBCs＜106/L，适用需多次输血的贫血患者和CMV阴性患者。洗涤红细胞去除了大部分的血浆蛋白、抗体和电解质，适用同种异体蛋白过敏的先天性IgA缺乏症辐照红细胞预防免疫抑制患者发生Tr-GVHD，骨髓移植患者输血须先滤白再辐照。冻存红细胞主要用于较稀有血型RBC的长期保存。红细胞主要特点与适应症一览表34依据采集制备方式的不同−手工分离血小板(Pooledplatelet)−机采血小板(Apheresisplatelet)依据保存方式的不同−液体血小板（Liquidplatelet）−冻存血小板（Frozenplatelet）2.血小板制剂35制备：由新鲜全血离心分离血小板，4-6袋随机ABO同型PC混合而成一个治疗量，含2.0×1010血小板数；特点：残留一定数量的WBC和RBC，建议滤白制备：由全自动血小板采集机从单一供者用采集一个治疗量，含有2.5×1010血小板数；特点：残留WBC＜1×108/L和RBC＜5×108/L（1）手工分离血小板（2）机采血小板36保存：特制透气保存袋于4℃水平震荡条件下保存5天；特点：容易细菌生长。制备：制备24和之内的血小板添加DMSO；保存：于-80℃保存一年；特点：−治疗性输注效果显著，预防性输注效果不理想；−可以保证临床的及时供应；−DMSO有抑菌作用，深地低温也不易长菌。（3）液体血小板（4）冻存血小板37（1）新鲜冰冻血浆（FFP）（2）普通血浆（Plasma）（3）液体血浆（Liquidplasma）（4）冷上清（CDP）（Cryo-depletedplasma）3.血浆制剂38制备:全血从采集到血浆分离并冻存于深低温冰箱中，制备时间在6h之内,含有全部的凝血因子；适应证:补充凝血因子缺失;非适应证：扩容、增加胶体渗透压、补充白蛋白、增加免疫力、补充营养用量:−凝血因子缺失：10-15mL/Kg−凝血因子缺失伴急性失血：15-30mL/Kg−维持剂量：5mL/Kg1.FFP39制备：制备时间超过6h或FFP保存时间超过一年的血浆；适应证：除不含Ⅴ、Ⅷ因子外，用途同FFP；（2）普通血浆（3）液体血浆制备：血浆事先溶化存放于4℃冰箱保存5天；用途：紧急情况下发往临床（10分钟之内）适应证：同普通血浆备注：美国FDA标准40制备：FFP去除冷沉淀后的上清液；特点：除不含5种冷凝血因子外，其余凝血因子同普血浆；适应证：−替代FFP用于不缺冷凝血因子患者的治疗；−血栓性血小板减少性紫癜的换浆−暂时性逆转华法令。（4）冷上清41制备：新鲜冰冻血浆在低温下融化析出凝血因子成分，经离心后获得冷沉淀，用于缺乏相应凝血因子的患者。特点：浓缩了FFP中纤维蛋白原、VIII、XIII、vWF因子和纤维结合蛋白5种凝血因子；显著减少了容积，去除多余血浆可能携带的同种免疫抗体，如经产妇血液中的HLA抗体等；临床应用较为局限。4.冷沉淀42冷沉淀中凝血因子含量（2u）纤维蛋白原(Fibrinogen,Fib)220mg凝血因子FVIII≥80IU纤维结合蛋白（Fibronetin,Fn）250～500mgvWF(回收40-70%)FXIII(回收20-30%)注意事项：由于生物制品相对更加安全，目前已不用于常规治疗血友病、Ⅷ缺乏、纤维结合蛋白缺乏，DIC伴出血症状时除外；假性血管性血友病的首选治疗为去安加压素，其次为Ⅷ因子。43成分输血与临床决策2009.9深圳三、临床输血决策1.什么时候输RBC？2.什么时候输血小板？3.什么时候输血浆？5.什么时候输冷沉淀？44输血决策临床疗效确切有临床循证依据未知病毒过度治疗增加经济负担增加输血并发症的风险残余WBCs的负作用TestingI