腹部查体及腹腔穿刺术(20180717)

腹部体格检查黔江中心医院消化内科体表标志(前面)剑突肋弓下缘脐腹中线腹直肌外缘髂前上棘耻骨联合腹股沟韧带认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：体表标志(后面)第12肋骨肋脊角12肋骨下缘与脊柱外缘交角肋腰角12肋骨下缘与竖棘肌外缘交角腹部的范围：上起横膈、下至骨盆前面和侧面有腹壁组成后面为脊柱和腰肌。腹部体表标志（一）体表标志组成意义肋弓下缘第8-10肋软骨构成⑴体表腹部的上界⑵用于腹部分区⑶用于肝脾测量剑突为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连用于肝脏的测量腹上角为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。⑴判断体型：正力型=90°；超力型90°；无力型90°⑵肝脏测量：脐为腹部的中心，平3-4腰椎之间⑴腹部分区标志⑵腰椎穿刺标志腹部体表标志（二）体表标志组成意义髂前上棘髂脊前方突出点⑴腹部分区的标志⑵骨髓穿刺的部位腹直肌外缘相当于锁骨中线的延续⑴手术切口位置⑵胆囊点腹中线前正中线的延续⑴腹部分区的标志⑵易发生白线疝腹股沟韧带-⑴体表腹部的下界⑵股动、静脉标志⑶腹股沟疝通过部位肋脊角背部第12肋与脊柱交角⑴肾区叩击痛位置⑵肾和输尿管区域为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。体表分区体表分区——四区分法二条线以脐为中心划水平线、垂直线分为四区右上腹部左上腹部右下腹部左下腹部体表分区——九区分法四条线横线两肋弓下缘连线两髂前上棘连线垂线髂前上棘至腹中线连线中点各引一条分为九区上部左、右上腹上腹部中部左、右侧腹中腹部下部左、右下腹下腹部体表分区——七区分法将九区分法的两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成的两区分为七区右上腹部右下腹部左上腹部左下腹部上腹部脐部下腹部腹部的检查顺序：视、听、触、叩腹部视诊——注意事项和内容注意事项取仰卧位立于病人右侧暴露要充分光线要充足从不同角度看(自上而下)视诊内容腹部外形腹式呼吸运动腹壁腹部皮肤腹壁静脉胃、肠型和胃、肠蠕动波腹部外形——正常腹形正常人对称平坦(前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面)消瘦者腹部低平老年人腹部略大而宽肥胖者及小儿腹部饱满腹部外形——异常腹形腹部外形——腹部膨隆腹壁内肿物与腹腔内肿物的鉴别：嘱患者仰卧位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内。常见腹腔内肿物脏器肿大肿瘤炎性包块疝腹部外形——腹部（全腹）膨隆膨隆原因水(大量腹水)——蛙状腹常伴脐疝肝硬化严重右心衰缩窄性心包炎肾病综合征腹膜癌气(腹内积气)——球形腹肠梗阻肠麻痹块(腹腔包块)——球形腹巨大卵巢囊肿畸胎瘤测量腹围仰卧位用软尺绕脐一周腹部外形——腹部凹陷局部凹陷腹部手术瘢痕收缩全腹凹陷早期急性弥漫性腹膜炎——引起腹肌痉挛性收缩恶病质(舟状腹)——慢性消耗性疾病晚期恶性肿瘤神经性厌食腹部呼吸运动正常人男性及小儿——以腹式呼吸为主正常女性——以胸式呼吸为主腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎大量腹水腹腔巨大肿物膈肌麻痹腹式呼吸运动增强癔症性呼吸或胸腔疾病（如积液等）腹壁视诊（一）皮肤改变发红苍白黄染水肿皮疹色素异常GreyTurner征–胁腹部皮肤呈蓝色急性出血坏死性胰腺炎Cullen征--脐周或下腹皮肤发蓝(腹腔大出血时血液渗到皮下)宫外孕破裂急性出血坏死性胰腺炎Addison病--腹股沟及系腰带处色素沉着腹壁视诊（二）腹纹白纹——肥胖者腹壁真皮裂开紫纹——皮质醇增多症妊娠纹——妊娠时呈淡兰色或粉红色产后为白色瘢痕外伤手术感染腹壁视诊（三）脐脐部深陷——肥胖者明显突出——大量腹水疝腹腔内容物经腹壁薄弱处向体表突出——腹外疝脐疝白线疝切口疝腹股沟疝腹壁静脉——正常血流方向脐水平以上——自下而上胸壁和腋静脉上腔静脉脐水平以下——自上而下大隐静脉下腔静脉腹壁静脉曲张门静脉高压脐部一簇曲张静脉,向四周放射如水母头状血流方向∶脐上向上,脐下向下上腔静脉回流受阻——血流方向向下曲张静脉在侧腹部下腔静脉回流受阻——血流方向向上曲张静脉在侧腹部胃肠型和蠕动波（一）正常看不到胃肠型和蠕动波胃型胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓胃蠕动波上腹壁可见起伏的蠕动波型——胃蠕动增强(幽门梗阻)正蠕动波∶左肋缘下右侧腹直肌下逆蠕动波∶自右向左相反方向的蠕动波此时可出现剧烈呕吐胃肠型和蠕动波（二）肠型腹壁上显出如肠子轮廓的管状隆起肠蠕动波腹壁可见起伏的蠕动波型——机械性肠梗阻小肠梗阻——蠕动波在脐周,方向不一结肠梗阻——蠕动波出现在腹部周边部方向∶右下右上左上左下腹部触诊——注意事项和内容腹部放松(平卧位双下肢屈曲,张口腹式呼吸)先浅部触诊,后根据不同目的采用深浅部触诊先检查健康部位,后检查病变部位触诊内容腹壁的触诊(紧张度压痛反跳痛)腹腔脏器的触诊(肝胆脾胰肾膀胱肠管)腹部包块的触诊腹水的触诊(液波震颤)注意事项腹壁紧张度正常紧张度适中(腹壁柔软)增加腹壁肌肉收缩痉挛(腹肌紧张、肌卫现象、抵抗感)局限性——急性阑尾炎或胆囊炎——腹膜炎急性胃肠穿孔(板状腹)弥漫性结核性腹膜炎(揉面感)减低腹壁松软无力(腹肌松软)——慢性消耗性疾病重症肌无力腹壁压痛与反跳痛腹壁压痛（压痛位置提示病变部位）用手在腹壁加压出现疼痛反应——见于脏器炎症淤血破裂扭转腹壁反跳痛（炎症波及壁层腹膜）腹壁加压松手后疼痛反应加剧——腹膜炎腹膜刺激征(腹膜炎三联征)——压痛反跳痛腹肌紧张腹部常见压痛点①胃炎和溃疡②十二指肠溃疡③胰腺炎或肿瘤④胆囊⑤阑尾点⑥小肠疾病⑦膀胱或子宫病变⑧回盲部炎症结核⑨乙状结肠炎症或肿瘤⑩脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点肾脏和输尿管压痛点示意图肾脏和输尿管压痛点肋脊点第12肋骨的下缘与脊柱外缘交角的顶点肋腰点第12肋骨的下缘与腰肌外缘交角的顶点季肋点第10肋骨前缘有压痛——肾脏病变上输尿管点脐水平线与腹直肌外缘的交点中输尿管点两髂前上棘的连线与腹直肌外缘的交点有压痛——输尿管结石结核化脓性炎症压痛部位不指示病变部位急性阑尾炎早期——上腹部或脐周压痛肺下叶炎症——季肋部压痛(波及膈面胸膜)胆囊病变——右腰部压痛急性下壁心肌梗死——上腹部压痛脏器触诊——肝脏触诊方法单手触诊法双手触诊法冲击触诊法右肝——自右髂窝开始,沿腹直肌外缘自下而上触诊,直至肋缘左肝——脐水平开始,直至剑突触诊内容大小质地表面边缘压痛搏动双手触诊正常肝脏一般触不到,如触到肝脏则大小∶右肋缘下1cm,剑突下3cm（瘦高者可达5cm）质地∶柔软表面∶光滑边缘∶整齐压痛∶无压痛肝脏的大小肝脏肿大弥漫性肿大——肝炎肝淤血局限性肿大——肝脓肿囊肝肿瘤肝脏下移——肺气肿右侧胸腔积液肝脏缩小急性、亚急性肝坏死中、晚期肝硬化肝脏的质地表面边缘质地（软如口唇，韧如鼻尖，硬如前额）软——脂肪肝肝脓肿及肝囊肿呈囊性感韧——肝淤血肝炎硬——肝癌肝硬化表面与边缘（表面有无结节边缘是否整齐）表面光滑边缘圆钝——脂肪肝肝炎或肝淤血表面有小结节,边缘锐利——肝硬化表面有结节,边缘不整齐——巨块型肝癌肝脏的压痛肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）轻度弥漫性压痛——肝炎肝淤血局限剧烈压痛——较表浅的肝脓肿明显压痛——原发性肝癌肝脏搏动传导性搏动肝传导了下面腹主动脉的搏动扩张性搏动肝脏本身的搏动——见于三尖瓣关闭不全右心室的搏动通过右房下腔静脉传到肝脏肝脏触诊的临床意义正常人肝炎肝淤血肝硬化肝癌肋缘下1cm增大增大早大增大剑突下3cm增大增大晚小增大质地柔软质韧质韧质硬坚硬表面光滑光滑光滑小结节大小不等结节边缘整齐稍圆钝圆锐利不整齐压痛无压痛有有无有其他肝颈V回流征腹水脏器触诊——胆囊检查方法单手滑行触诊正常情况不能触及胆囊肿大右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形肿物,可随呼吸上下运动.伴明显压痛及囊性感——急性胆囊炎伴实性感——结石癌肿伴黄疸——胆道阻塞胆囊触诊征象及意义Murphy(墨菲)征（＋）吸气时胆囊点触痛疼痛致吸气中止——急性胆囊炎Courvoisier征(库瓦西耶征)胆囊肿大无压痛伴黄疸——胰头癌脏器触诊——脾脏体位平卧或右侧卧位部位左肋缘下手法深部滑行触诊法双手触诊法特征内缘有切迹内容大小（三条线）质地表面压痛摩擦感肿大脾脏的测量Ⅰ线（甲乙线）左锁中线上肋缘至脾下缘Ⅱ线（甲丙线）左锁中线与肋缘交点至脾最远点Ⅲ线（丁戊线）脾右缘至正中线以“＋”“－”表示脾脏肿大的分度及意义轻度肿大--深吸气时左肋下2cm伤寒心内膜炎败血症中度肿大--肋下2cm至脐水平以上肝硬化淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病高度(巨脾)——超过脐或前正中线慢性粒细胞白血病慢性疟疾脏器触诊——胰腺正常胰腺腹膜后横行于上腹部,柔软不能触及胰腺肿大上腹中部或左上腹横行带状肿块伴压痛及腹肌紧张——急性胰腺炎伴腰部皮肤发蓝——急性出血坏死胰腺炎质硬固定——慢性胰腺炎质硬固定凸凹不平——胰腺癌囊性表面光滑无压痛——胰腺假性囊肿脏器触诊——肾脏检查方法双手触诊法正常情况触不到（瘦弱者可触及右肾下极）异常情况肾下垂——深吸气时可触及1/2肾脏游走肾——可触及整个蚕豆状肾,并可在腹腔内向各方向推动肾肿大——多囊肾、肾盂积水、积脓、肾肿瘤脏器触诊——膀胱检查方法单手滑行触诊检查部位耻骨联合上方正常情况膀胱空虚时摸不到异常情况耻骨联合上方摸到压之有尿意感的囊性圆形物——尿潴留(尿道梗阻昏迷病人等)脏器触诊——肠管检查方法深部滑行触诊法触诊顺序逆时针方向(左下左上右上右下)注意事项滑动方向应与肠管长轴垂直检查前排空粪便,不要把粪块当肿瘤正常情况乙状结肠——左下腹触及质稍硬圆筒状光滑可向两侧移动3～5cm横结肠——上腹部有时触及盲肠——右下腹有时触及柱状光滑无压痛腹部包块检查（分类）生理性腹壁腹直肌肌腹及腱划腹腔肠腔粪块椎体动脉血管肠管(横结肠盲肠)右肾下极游走脏器病理性实质脏器肿大(肝脏脾脏肾脏胰腺)空腔脏器扩张(胆囊等)炎性包块(脓肿或粘连)肿瘤囊肿血管扩张(动脉瘤)腹部触诊手法浅部触诊法深部滑行触诊法包块触诊要点部位所在部位与该处脏器多相关连大小长×宽×厚cm也可用实物来形容形态形状边缘表面质地柔软中等硬度质硬压痛炎性(如阑尾炎脓肿肠结核)有压痛肝硬化多囊肝游走肾多无压痛搏动膨胀性搏动(如腹主动脉瘤）传导性搏动(肝左叶肿大压迫腹主动脉)移动度随呼吸移动用手能否推动活动范围大∶游走肾活动范围小∶炎性包块腹膜后肿物液波震颤检查方法手掌拍击一侧,看对侧手掌感觉阳性征象有液体波动的感觉临床意义腹腔大量液体见于3～4L以上腹水腹部叩诊——叩诊方法与叩诊音叩诊方法听叩诊音——间接叩诊(指叩诊法)间叩击痛——间接叩击(捶击肝区或肾区)正常叩诊音鼓音——腹部大部分区域浊音或实音——肝、脾、胀大的膀胱、子宫及两侧腹近腰肌处脏器叩诊——肝脏（1）叩肝浊音界（了解肝脏大小）肝上界（沿三条线由肺区向下叩,清音变为浊音）右锁骨中线——第5肋间右腋中线——第7肋间右肩胛线——第10肋间肝下界（沿二条线由腹部向上叩鼓音变浊音）右锁骨中线——右季肋下缘右肩胛线———叩不出右腋中线———相当于第10肋骨水平肝上下径(右锁骨中线肝上下界间的距离)——正常为9～11cm脏器叩诊——肝脏（2）肝浊音界异常的临床意义增大肝炎肝淤血肝癌肝脓肿脂肪肝多囊肝缩小肝坏死肝硬化晚期胃肠胀气消失（代之以鼓音）胃肠穿孔（是急性胃肠穿孔的重要征象）脏器叩诊——肝脏（3）肝区叩击痛方法医生将左手掌平放于肝区，右手握空拳,用轻至中等强度的力量向左手背叩击。正常肝区无叩击痛阳性见于肝炎肝脓肿脏器叩诊——胆囊胆囊叩击痛方法叩击胆囊部位表面正常胆囊无叩击痛阳性见于胆囊炎是胆囊炎的重要体征脏器叩诊——脾脏检查方法右侧卧位在左腋中线上轻叩正常范围上下界——左腋中线上9～11肋之间长度——4-7cm，前方不超过腋前线异常情况浊音区扩大见于脾脏肿大缩小或消失周围脏器含气增多上方——左侧气胸右侧——胃扩张下方——肠胀气脏器叩诊——胃泡鼓音(Traube)区位置位于左前胸下部肋缘以上呈半圆形（半月形）,为胃底穹隆含气而形成界限上界——肺下缘右界——肝左缘下界——肋弓缘左界——脾右缘异常扩大——见于幽门梗阻缩小或消失——见于肝、脾肿大左侧胸腔积液脏器叩诊——肾脏肾区叩击痛方法坐位或侧卧位,用左手掌平放在肋脊角及邻近区