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腹部检查广西中医药大学第一临床医学院西内教研室广西中医药大学第一附属医院心血管科黄明剑电话:13768301358腹部,位于胸廓与骨盆之间,主要由腹壁,腹膜腔和腹腔内脏器组成。检查腹部应用视诊,触诊,叩诊,听诊四种方法,其中触诊最重要。为避免触诊引起胃肠蠕动增加,使肠鸣音发生变化,顺序为视、听、触、叩,但记录时为统一格式仍按视、触、叩、听的顺序。第一节腹部的体表标志与分区为了准确描写脏器病变和体征的部位和范围,常借助腹部的天然体表标志,可人为地将腹部划分为几个区,以便熟悉脏器的位置和其在体表的投影。体表标志肋弓下缘:由第8-10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成。剑突:胸骨下端的软骨。腹上角:脐:向后投影相当L3-4椎之间,是四分法的标志。易形成疝。髂前上棘(ASIS):九分法标志,骨髓穿刺的部位。耻骨联合:体表标志腹中线:易有白线疝腹直肌外缘:相当于锁骨中线的延续,手术切口常用部位腹中线:四区分法的垂直线腹股沟韧带:寻找股A、V的标志,腹股沟疝肋脊角:第12肋骨与脊柱的交角腹部分区1、四区分法通过脐画一水平线与垂直线,两线相交将腹部分为四区:左、右上腹部左、右下腹部腹部分区2、九区分法两条水平线:两侧肋弓下缘连线两侧髂前上棘连线两条垂直线:左、右髂前上棘至腹中线的中点所做的垂直线。分为左、右上腹部,左、右侧腹部,左、右下腹部。视诊体位:仰卧位。观察:腹部外形,呼吸运动,腹壁皮肤,腹壁静脉,胃肠型和蠕动波以及疝等。腹部外形正常人腹部外形对称,有腹部平坦,肥胖者或小儿腹部饱满,消瘦者及老年人腹部低平。1、腹部膨隆:生理如肥胖、妊娠,或病理状况如腹水、腹内积气、巨大肿瘤等。腹部外形A、全腹膨隆;腹腔积液:蛙腹(大量腹水)腹内积气:多在为肠道内。呈球形,气腹(腹腔内积气:穿孔伴腹膜炎、人工气腹)腹内巨大肿块:如足月妊娠、巨大卵巢肿瘤、畸胎瘤等。腹部外形B、局部膨隆:上腹部:胃癌、胃扩张、肝左叶肿大等右上腹:肝大(肿瘤、脓肿、淤血等),胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等左上腹:脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠侧腹部:多囊肾,巨大肾上腺肿瘤,肾盂大量积水或积脓下腹部:子宫增大(妊娠、子宫肌瘤),尿潴留腹部外形右下腹:回盲部结核或肿瘤,Crohn病及阑尾周围脓肿等左下腹:降结肠或乙状结肠肿瘤,或干结粪块所致鉴别局部肿块是在腹腔内或腹壁上方法:嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作,腹壁肌肉紧张,如肿块更加明显者在腹壁,反之在腹腔内。腹部外形2.腹部凹陷:全腹凹陷:舟状腹(见于恶病质如结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病)局部凹陷:较少见,多由于手术后腹壁瘢痕收缩引起呼吸运动正常:男性、小儿:腹式呼吸为主女性:胸式呼吸为主异常:1、减弱:腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹2、增强:少见,癔症性呼吸或大量胸腔积液等腹壁静脉腹壁静脉曲张(或扩张)常见于门静脉高压致循环障碍,或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。检查血流方向的方法:1、门V受阻,曲张的V血流方向正常2、下腔V受阻,曲张的V血流向上3、上腔V受阻,曲张的V血流向下胃肠型和蠕动波胃、肠型:正常人一般看不到蠕动波:正常人无蠕动波。胃、肠蠕动波:腹壁其他情况皮疹:色素:腹纹:白纹、妊娠纹瘢痕:脐部:腹部体毛:上腹部搏动:腹壁其他情况疝:分为腹内疝、腹外疝,后者多见,为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。常见:脐疝、腹股沟疝、切口疝、直疝、斜疝等第三节触诊1、体位:根据不同需要可采取:仰卧,左侧卧位,右侧卧位,坐位或肘膝位。2、内容:腹壁紧张度,压痛反跳痛,脏器及肿块,液波震颤,振水音腹壁紧张度正常人腹壁有一定张力,但触之柔软,较易压陷,部分人肌卫增强,不属异常。某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。腹壁紧张度1、腹壁紧张度增加局限性腹壁紧张常见于某一脏器炎症波及腹膜而引起。弥漫性腹壁紧张见于胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎,此时腹肌痉挛,腹壁紧张,甚至强直硬如木板,故称板状腹。腹壁紧张度揉面感/柔韧感:结核等年老体弱者可出现腹膜虽有炎症,但腹壁紧张不明显。2、腹壁紧张度减低:腹肌张力降低或消失所致。慢性消耗性疾病或大量放腹水后,或经产妇、年老体弱、脱水者。压痛及反跳痛正常人腹部触摸时不引起疼痛,重按时仅有一种压迫感。真正的压痛来自腹壁或腹腔内的病变。压痛的部位常提示存在相关脏器的病变。多由炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激等引起。但部分病人不一定表示有病变或病变一定就在腹部。压痛及反跳痛压痛点:1、阑尾点(McBurney点):脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。2、胆囊点:右锁骨中线与肋缘交界处。3、剑突下正中线偏左或右处压痛点:消化性溃疡压痛及反跳痛反跳痛:用手按压被检者腹部出现压痛后,压于原处稍停片刻,然后迅速将手抬起,患者感觉腹痛骤然加重。意义:反跳痛的出现标志腹膜壁层已有炎症累及。腹膜刺激征(腹膜炎三联征):腹肌紧张、压痛、反跳痛。肝脏触诊方法:触及肝脏时应注意其大小,质地,边缘和表面状态,压痛,搏动,肝区摩擦感,肝震颤等。大小记录方法:右锁骨中线:前正中线肝脏触诊大小:正常人肝脏在右肋缘下一般不能触及,仅有少数人能触及,但在1CM以内。剑突下触及肝脏下缘多在3CM以内,或不超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。如超出上述标准,叩诊肝上界。肝脏肿大的临床意义弥漫性肿大:病毒性肝炎,肝淤血,脂肪肝,早期肝硬化,白血病,血吸虫病等。局限性肿大:肝脓肿,肝肿瘤,肝囊肿等。肝脏缩小:急性和亚急性肝坏死,门脉性肝硬化晚期。脾脏触诊方法:大小测量:Ⅰ线,Ⅱ线,Ⅲ线临床记录:脾肿大分三度轻度:脾缘不超过肋下2cm中度:超过2cm,在脐水平线以上高度:超过脐水平线或前正中线脾大的临床意义:胆囊触诊方法:墨菲(Murphy)征:检查者左手掌平放于患者右胸下部,以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处,嘱患者缓慢深吸气,在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。意义:急性胆囊炎肾脏触诊方法:肾脏肿大的临床意义:肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等肾输尿管病变时出现的压痛点:季肋点,上输尿管点,中输尿管点,肋脊点,肋腰点。腹部肿块腹部除以上脏器外,还可能触及一些肿块,包括肿大或移位的脏器,炎症性肿块,囊肿,肿大淋巴结以及良、恶性肿瘤,胃内结石,场内粪块等,因此应注意鉴别。腹部肿块正常腹部可触及的组织与脏器:腹直肌腹主动脉横结肠乙状结肠腰椎椎体腹部肿块触到异常肿块时应注意以下各点:部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度1、肿块能随呼吸上下活动,位于右上腹多为肝脏,位于左上腹多为脾脏。腹部肿块2、肿块边界清楚,活动度较大,压痛不明显表面光滑质地不硬,可能是良性肿瘤。3、肿块较大,质地坚硬,边界模糊,表面不平移动度差,提示恶性肿瘤。4、肿块与临近脏器组织粘连,不易推动压痛明显,炎症的可能性最大。液波震颤腹腔内有大量游离液体时,用手指扣击腹部,可感到液波震颤,或称波动感。此法3000-4000ml以上液量才能查出检查方法:第四节叩诊腹部移动性浊音:当腹腔内有较多游离液体(1000ml以上)时,病人变换体位,液体因重力而移动,浊音区也随之改变。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象称移动性浊音。腹水常见病因:脏器叩诊1、肝脏:右锁骨中线:上界第5肋间,下界在右季肋下缘,上下距离约9~11厘米。右腋中线:上界第7肋间,下界相当于第10肋骨水平。右肩胛线:上界第10肋间。脏器叩诊2、脾脏:左腋中线第9~11肋之间,宽度为4~7厘米。前方不超过腋前线。3、胃泡鼓音区:左前胸下部肋缘以上。4、肾脏叩诊5、膀胱叩诊第五节听诊肠鸣音:正常4~5次/分钟。肠蠕动增强时,10次/分钟以上,称肠鸣音亢进。血管杂音见于:肾动脉狭窄,脐上部中线外侧。主动脉腹部肿瘤左叶肝癌摩擦音搔弹音腹部常见病变的主要体征急性腹膜炎消化性溃疡肝硬化腹部肿块急性阑尾炎肠梗阻消化性溃疡症状:上腹部疼痛(部位、性质、节律性、周期性、长期性等)体征:上腹部局限性压痛,部分有贫血貌并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变急性腹膜炎腹膜受细菌感染、化学物质刺激引起的急性炎症,常见于消化性溃疡急性穿孔,可分弥漫性或局限性,原发性或继发性症状:突发上腹部持续性、剧烈疼痛,深吸气、咳嗽或转动体位时加重,多伴恶心、呕吐急性腹膜炎体征视诊:急性痛苦面容,被动体位,面色苍白触诊:腹膜刺激征(腹肌紧张、压痛、反弹痛)严重时板状腹叩诊:肝浊音界缩小或消失(隔下游离积气),移动性浊音阳性(腹腔积液)听诊:肠鸣音减弱或消失肝硬化肝脏弥漫性损害引起纤维化增生、结节形成,常见病因:病毒性肝炎、酒精肝症状:起病隐匿,发展缓慢,取决于肝硬化程度,代偿期症状缺乏特异性,消化道症状为主,失代偿期表现消化道症状明显,多伴腹水、黄疸、粘膜出血等肝硬化体征:失代偿期明显视诊:肝病面容,肝掌、蜘蛛痣门脉高压表现腹水:严重蛙状腹,脐疝形成,叩诊移动性浊音阳性,严重液波震颤侧支循环建立与开放:食管与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张脾肿大急性阑尾炎外科最常见急腹症症状:转移性右下腹疼痛体征:阑尾点固定压痛、反跳痛,结肠充气征阳性,腰大肌征阳性;全身反应可有发热等肠梗阻肠内容物在肠道通过受阻产生的急腹症症状:腹痛、呕吐、腹胀、排便排气停止(痛、吐、胀、闭)体征:急性痛苦面容,腹部可有膨胀,可见肠型、蠕动波,肠鸣音亢进(机械性肠梗阻),肠鸣音减弱或消失(麻痹性肠梗阻)腹部肿块多病因引起,如:炎症、肿瘤、寄生虫、梗阻、先天异常等症状:取决于病因,炎症肿块多伴有发热,肿块部位疼痛;良性肿块症状轻,恶性肿块进展快体征:注意系统检查,如淋巴结触诊等确定肿块位置,腹壁或腹腔内,可做屈颈抬肩动作腹部肿块注意肿块大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤、数目谢谢!
本文标题:腹部检查
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