体格检查

体格检查丁荧必须掌握不同关节和部位的相互联系举例：踝关节扭伤导致腰痛，腰痛影响一个职业网球运动员发球肱骨外上髁炎可以改变肩关节的活动机制，并且导致肩袖肌被撞击完全掌握肌肉和支配他们的神经理解肌肉的运动学和生物力学举例：俯卧位，屈膝90，伸髋是臀大肌为主要收缩肌肉。膝关节伸直伸髋，腘绳肌为主要肌肉。步行时，足着地时腘绳肌主要功能伸髋；足利离地时，腘绳肌屈膝作用。体格检查和运动学颈椎肩关节腰椎膝关节注意事项：确定待检查部位适当暴露，并在其他区域适当盖些衣物。颈椎视诊转头时是否肩部活动（颈部活动度下降）、注意放松姿势、对称性，指导患者改变不恰当姿势观察局部有无瘢痕，皮肤颜色异常有无手术史触诊（颈部及上胸段）背面：椎旁肌及项韧带→斜方肌上中部的扳机点→第7颈椎棘突前面：仰卧位，头接近检查床边缘，旋转颈45º，触诊每个关节突关节，两侧比较。较明显的是胸锁乳突肌和斜角肌活动范围（屈曲，伸展，旋转，侧屈）屈伸:50%寰枕关节旋转：50%寰枢关节正常范围：屈下颌顶胸伸看天花板旋转颏达肩峰上方同侧侧屈45º检查常从主动活动范围开始，强迫运动可能导致不舒服、椎骨关节突关节功能紊乱的病人受伤。主动活动受限，被动活动不受限提示疼痛、肌肉紧张、肌肉不平衡等原因被动和主动均受限一致提示骨赘和椎骨关节突关节炎神经学检查包括（MMT、感觉、反射）颈椎的徒手肌力评定神经根节段肌肉C5肱二头肌C6腕伸肌C7肱三头肌C8指屈肌T1手固有肌颈部反射检查神经根反射C5肱二头肌C6旋前圆肌，肱桡肌C7肱三头肌颈椎感觉检查C5肘窝外侧C6拇指C7中指C8小指T1肘窝内侧Spurling手法（椎间孔挤压试验）方法：令患者头偏向患侧，检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背，则出现肢体放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小。检查临近关节肩部完全评估可以排除潜在或已有表现的肩部病变肩部检查胸锁关节肩锁关节真正的关节肩“关节”盂肱关节肩胛胸壁关节触诊胸锁关节：锁骨→肩锁关节→喙突→喙锁韧带→侧方肱二头肌长头肌腱→内侧肱骨小结节→外侧肱骨大结节→沿肩峰触诊肩胛骨→沿肩胛冈向内肩胛骨上角、下角触诊肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌活动范围：需评估主动和被动，先检查主动，记录两侧主动外展：双上肢伸直举过头靠手背功能性内旋：触摸后背中部外旋：上肢举过头后触摸后背被动：评估盂肱内外旋活动范围，固定肩胛骨限制肩胛胸壁关节，或仰卧，予喙突外给予垂直向后的力量固定肩胛骨。不固定肩胛骨同样的动作观察肩胛胸壁关节。神经学检查主要肌肉：三角肌，胸大肌，背阔肌，肱二头肌，肱三头肌小的稳定肌：肩袖参与协调肩胛骨位置及控制肩胛骨的肌肉：斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、前锯肌。怎样检查冈上肌：上肢外展90º，内旋拇指向下，让外展上肢并给予稳定的按压力。怎样检查外旋肌：上肢内收、屈肘90º，固定肘部，前臂远端施加阻力，患者向身体外侧旋转前臂。怎样评定肩胛下肌：抬离试验（lift-off),手放在后背，屈肘90º，将患者手离开背部，松手后可保持。肩关节脱位腋神经可能受损21肩峰下撞击症检查：Neer撞击症：检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨使患者拇指尖向下，然后使患者前屈过顶，检查中肘伸直，疼痛提示肱骨大结节撞击肩峰前下缘造成的。Hawkins手法：肩外展90，屈肘90，肩胛骨、肱骨一个平面。固定肩胛骨并内旋肩关节，疼痛提示大结节撞击喙肩韧带造成的。盂唇检查：（主动压迫试验）用来评估盂唇前部撕裂与肩锁关节损伤。肩前屈90，内收10-15并内旋，抵抗向下阻力感觉肩上方疼痛（肩锁关节病变）或肩关节内部疼痛（盂唇前部病变）。上肢完全外旋症状减轻。肩关节稳定性检查：恐惧症：仰卧，肩外展90，肘屈曲，检查者外旋肩关节，患者感觉不适，在肩外旋超过90有恐惧感。再复位征：如在肩部给予垂直向后固定肩部，恐惧感降低。提示肩关节前向不稳定。前后抽屉试验：仰卧，固定前臂和肱骨，另一手置于盂肱关节上，在关节远端固定时，将肱骨向前后移动。根据肱骨头移出关节窝边缘距离分级I1/2II1/2--1III半脱位下抽屉试验：（沟槽症）坐或站，将上肢向下拉，另一手固定肩胛骨，观察到肩峰和肱骨头之间皮肤陷窝。SLAP损伤（superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP）是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。常见于投掷运动员。投掷运动分为挥臂准备，早期挥臂，晚期挥臂，加速，投掷后顺势动作。晚期挥臂运动时，肩外展外旋对盂肱关节有潜在的不稳定性。加速阶段，肱二头肌离心性收缩，控制肘伸展。若控制不当，肱二头肌和肱三头肌均可导致撕脱。腰椎检查视诊：从进入检查室开始，观察步行及变换体位如何运动。暴露后背，观察腰部肌肉对称性及容积。有无瘢痕或异常颜色。有无脊柱前凸触诊：背部肌肉韧带：椎旁肌、棘间韧带。棘突：叩诊诊断有无压缩性骨折骨盆重要标志：大拇指放在双侧髂后上棘，示指在髂嵴，观察两侧骨盆高度。活动范围：前屈，触摸脚趾，运动来自脊柱还是髋关节。视诊棘突的突出观察腰椎曲度是否变直。旋转，侧屈髋关节检查：单腿站立或行走，观察无力，身体向对侧倾斜仰卧，屈髋屈膝90髋屈曲90，内收内旋，有无腹股沟疼痛。神经学检查腰椎徒手肌力测定神经根肌肉L2髂腰肌L3股四头肌L4胫前肌L5拇长伸肌S1肥肠肌和比目鱼肌腰椎反射检查神经根反射L4膝腱反射L5内侧腘绳肌S1跟腱反射腰椎感觉检查L2股前面中部L3股骨内侧髁L4足跟内侧L5足背第三趾跖关节S1足跟外侧膝关节检查视诊暴露膝部观察步态，观察由于膝屈曲或反张，内外翻。观察有无足弓高或扁平足。膝关节有无明显积液和颜色改变有无肌萎缩或肌束震颤。皮肤有无瘢痕触诊：外侧：外侧皮肤→外侧副韧带（从股骨外侧髁触及到腓骨附着处）→股二头肌肌腱→骨性结构（胫骨平台外侧、腓骨头、股骨外侧髁）→外侧半月板内侧：内侧皮肤→鹅足滑囊→内侧副韧带（股骨内侧髁的起点至胫骨内侧）→缝匠肌、股薄肌、半腱肌肌腱→骨性结构（股骨内侧髁、胫骨平台内侧）→内侧半月板（膝屈曲90，内旋胫骨，在胫骨平台和股骨髁之间触诊）关节积液：浮髌试验后侧：腘窝的边缘（半腱肌、半膜肌）→股二头肌→腓肠肌两个头活动范围：屈135º伸0º内旋10º外旋10º神经学检查：基本同腰椎神经学检查韧带的稳定性：内、外侧副韧带：膝关节伸直，检查者一手握住伤肢踝部，另一手掌的大鱼际顶住膝上部的内侧或外侧，强力内收或外展小腿，如内侧副韧带部分损伤，外展时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常外展活动度。反之，如外侧副韧带部分损伤，内收时因牵扯损伤的韧带引起疼痛；如完全断裂，则有异常的内收活动度。韧带的稳定性：前后交叉韧带：病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。Lachman试验是前交叉韧带损伤最敏感的检查。屈膝90°前抽屉试验患者平躺，屈膝90°，双足底平放于床面，检查者坐在患者足面，向前拉胫骨，如有移位则提示前交叉韧带损伤。向后推胫骨，如有移位则提示前交叉韧带损伤。内外侧半月板：麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，膝关节完全屈曲，胫骨内旋，然后保持内旋伸直，出现疼痛或响声即为外侧半月板损伤阳性。胫骨外旋，然后保持外旋伸直，出现疼痛或响声即为内侧半月板损伤阳性。