中医内科学_刘刚_第46章痹证

痹证一、概述（一）定义由于感受风、寒、湿、热之邪，使经络闭阻，影响气血运行，导致以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、痠楚、重着，或关节肿胀、变形，活动障碍，甚至内舍于五脏为主要表现的病证。一、概述（二）历史沿革1.痹证病名首见于《素问·痹论》；2.《金匮要略·中风历节病篇》称本病为“历节病”，创乌头汤与桂枝芍药知母汤分别治感受寒湿与风湿的痹病。3.唐宋时期，将本病称为“白虎病”。4.金元时期，李杲、朱丹溪又称为“痛风”。李中梓《医宗必读·痹》“治风先治血，血行风自灭”的治则。。5.当代治痹名家朱良春，将其分为风寒湿痹、风湿热痹与顽痹三大类。一、概述（三）与现代医学的关系风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、肌纤维炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病(如颈椎病、增生性脊柱炎、骨刺)等。二、病因病机（一）病因1．外因（1）感受风寒湿邪（2）感受风湿热邪2.内因（1）劳逸不当（2）体虚久病二、病因病机（二）病机1.基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀之邪痹阻肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血运行不畅，不通则痛。2．病位：主要在关节、肌肉、经络。与肝、脾、肾三脏关系密切。3．病性：初期以邪实为主，后期以正虚为主，常虚实夹杂。三、诊断要点1．临床特征：肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节僵硬，行动障碍，甚则变形等。2．病史:本病可发生任何年龄，同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化常为发作诱因。3.辅助检查：如ESR增快，或类风湿因子阳性、ASO500单位，关节X线摄片等见病理改变，常可确诊。四、鉴别诊断痹证与痿病：虽同是肢体疾患，痿病：肌肉、筋骨失于濡养，主要为肢体痿弱不用，肌肉瘦削，甚至手不能握物，足不能任地，但多无疼痛；痹证：风寒湿热流注关节、经络，气血为病邪所痹阻，以四肢、关节、肌肉疼痛，重着、麻木、屈伸不利，甚至关节畸形。除因痛久下肢变形，肌肉萎缩不能行走外，一般少见下肢痿废不用五、辨证论治（一）辨证要点辨病因（1）游走性疼痛为主症---风邪偏盛---行痹；（2）痛势较盛，痛有定处，遇寒加剧---寒邪偏盛---痛痹；（3）关节肿胀麻木，重着不移---湿邪偏盛---着痹；（4）关节红肿热痛，或兼发热烦渴者---风湿热邪壅滞---风湿热痹。五、辨证论治（二）治疗原则祛邪通络，缓急止痛是各种痹证的基本治则。祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀则成为痹证常用的祛邪之法。益气养血、补益肝肾则是痹证最常用的扶正大法。五、辨证论治（三）分证论治风寒湿痹1．行痹审证要点：肢体关节疼痛痠楚，游走不定，屈伸不利，可涉及肢体多个关节。或伴恶风发热，舌苔薄白或腻，脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤加减。五、辨证论治2．痛痹审证要点：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，得热痛减，遇寒增剧，日轻夜重，关节屈伸不利，局部有冷感，舌淡、苔白、脉弦紧。治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤加减。五、辨证论治3．着痹审证要点：多见于下肢，肢体关节肌肉疼痛重着，或肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，活动不便，得热得按可略缓，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿健脾，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减。五、辨证论治风湿热痹审证要点：关节痛剧，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，筋脉拘急，不可屈伸。可伴发热、恶风、口渴、纳少、烦躁不安、日轻夜重等，舌红、苔黄燥，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤加减或白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。五、辨证论治顽痹1．痰瘀痹阻审证要点：病情较长，反复发作，骨节僵硬变形，关节附近皮色紫黯；痛剧固定，或麻木肿胀，或难以屈伸，或筋脉拘紧，或肌肉萎缩，苔白腻，舌偏紫暗，或有瘀斑，脉细涩。治法：益肾活血，化痰通络。方药：双合汤、桃红饮。（益肾蠲痹丸加减）五、辨证论治2．肝肾亏损审证要点：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少滓，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋止痛。方药：独活寄生汤（补血荣筋丸加减）六、预防与调护1.防寒、防潮。尤其在气候变化时，注意增减衣服避免久居阴冷潮湿之地。2.不宜当风，冒雨涉水，忌汗后冷水浴。3.环境应干燥、向阳。4.适当功能锻炼，避免关节僵硬、挛缩，防止肌肉萎缩。5.痹证患者常需配合多种辅助治疗。6.风湿热痹者，应忌食辛辣厚味和海腥发物。七、结语痹证病因：内因系正虚卫外不固，外因系感受感受外邪。痹证病机：风寒湿热之邪痹阻肢体、经络，致气血运行不畅。痹证基本治则：祛邪通络八、思考题1.痹病的病因病机是什么？如何正确理解正、邪两方面的病因对痹病发病的影响及外邪“杂至”和“合而为病”的含义？2.痹病的辨证要点是什么？3.痹病各个证型的辨证论治方法是什么？九、病案分析成××，男，２８岁。１年前曾患关节疼痛，局部灼热红肿，并有发热恶风，口渴烦闷。医生给用白虎加桂枝汤治疗后，症状明显好转。一月前因水中作业，肢体关节又发生疼痛，重着，肌肤麻木，活动不便，苔白腻，脉濡缓。