中医内科学——噎膈(已完成)

第四节噎膈【概说】一、概念噎膈是指吞咽食物梗噎不顺,饮食难下，或纳而复出的疾患。根据病轻重和临床表现不同而有噎与膈的不同。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又可为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。表现为饮食吞咽之时，梗噎不顺，食物难下至胃，甚则格拒不通，食入即吐。二、沿革(一)《内经》首先提出了膈的病名。如《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈”（“三阳”，指太阳，包括足太阳和手太阳经。）《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。(二)隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎，忧、恚、气、寒、热五膈。(三)唐宋以后始将“噎膈”并称。《济生方·噎膈》认为“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌则成五噎。”指出饮食、酒色、年龄均与本病有关。(四)《脉因证治·噎膈》提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。其认为“血液俱耗，胃脘亦槁”。(五)《景岳全书》注重从脾肾进行治疗。提出“惟中衰耗伤者多有之”。(六)《证治汇补》认为总归七情之变，提出“化痰行瘀”的治法。认为：“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变。”(七)《临证指南医案》明确其病机为“脘管窄隘”。三、讨论范围根据噎膈的临床表现，包括西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道炎、食道狭窄等。可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。【病因病机】噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。一、病因1．七情内伤：忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊。恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁血停，瘀血阻滞。阻碍食道渐成噎膈•2．饮食不节：嗜酒无度过食肥甘辛香燥热饮食过热食物粗糙•3．年老肾虚：•因年老肾虚而致噎膈者，多因房劳过度，纵欲太甚，真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。痰热内结损伤食道噎膈二、病机噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘，食管狭窄，津液干涸所致。病位在食道，属胃气所主，病变脏器涉及肝、脾、肾。病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。如七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝脾肾三脏功能失常。脾之功能失调，健运失司，水湿聚而为痰；肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞血瘀或气郁化火；肾阴不足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。病理性质总属本虚标实。所谓本虚，系指阴津损伤以致阴津干涸，严重者为气虚阳微。标实乃为痰、气、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困难为主证。因饮食不节，生湿凝痰，阻滞气机于食道，为痰气交阻证；肝气郁结，气滞则血瘀，气血互结，则形成瘀血内结证；因年高体虚，或热盛津伤，津亏不能滋润食道，而形成津亏热结证；久病阴亏，阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，阳气不足，则成气虚阳微证。本病虽然有轻重之别，但本虚标实这一病理环节贯穿着整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚与标实有主次之别。本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道，故吞咽之时梗噎不顺，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重。本病的预后与病情是否发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展(不出现胸膈阻塞、饮食不下)，一般预后尚好。由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有差异。其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者可达到临床治愈。噎膈病因病机示意图饮食因素情志因素气机郁滞气血运行不畅气滞血瘀气血亏乏正气亏虚阴津耗伤食管失濡养、滋润精血枯涸刺激食管损伤食管络脉损伤脾胃聚湿生痰痰气阻膈瘀血阻膈津亏热结气虚阳微噎膈【诊查要点】一、诊断依据(一)轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或紧缩感。(二)重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。(三)病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。二、病证鉴别(一)噎膈与反胃的鉴别两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？”(二)噎膈与梅核气的鉴别二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉。无食物梗噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。噎膈与反胃、梅核气鉴别表病名噎膈反胃梅核气临床特征吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出。食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。咽中有梗塞不舒感，无吞咽困难及饮食不下的症状。病机气、痰、瘀、交结，阻隔食道、胃脘。脾胃虚寒，饮食不化，逆而向上。无形之气阻于咽喉。理化检查胃镜及病理检查、胃肠动力学,咽喉部检查以明确诊断。三、相关检查(一)胃镜检查，可在直视下观察食道、贲门、幽门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。(二)X线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管粘膜改变，充盈缺损及梗阻程度等。(三)CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。【辨证论治】一、辨证要点本病早期轻症仅有吞咽之时梗噎不顺，全身症状不明显；病情严重则吞咽困难呈进行性加重，甚则胸膈疼痛、滴水难入，临床应辨标本主次。标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。(一)本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。(二)然噎膈之病，病机复杂，即使在疾病初期，阴津未必不损，故治疗当顾护津液，其辛散香燥之药不可多用，以免变生兼证。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血。但滋腻之品亦不可过用，当顾护胃气，防滋腻太过有碍于脾胃，胃气一绝，则诸药罔投。三、证治分类:分痰气交阻、瘀血内结、津亏热结、气虚阳微证四个证型。(一)痰气交阻证1、症状：主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛。兼症：情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。2、证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。3、治法：开郁化痰，润燥降气。4、代表方：启膈散加减。本方有理气化痰解郁，润燥和胃降逆之功效。适用于气滞痰阻之噎膈证。启膈散中用郁金，沙丹二参贝荷苓，杵头糠与砂仁壳，噎膈津枯法可饮。5、常用药：郁金、砂仁壳、丹参，开郁利气.沙参、贝母润燥化痰.茯苓健脾和中.杵头糠治卒噎，荷叶蒂和胃降逆。6、加减：如嗳气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力。如泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮以加强化痰之功。如津伤较甚，大便艰涩，舌红少津者，可加生地、玄参、白蜜等，以助增液润燥之力。如心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。(二)瘀血内结证1、症状：主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁。兼症：胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦。舌脉：舌质紫暗，脉细涩。2、证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，饮食不入，肌肤失养。3、治法：滋阴养血，破血行瘀。4、代表方：通幽汤加减。本方有滋阴养血，破血行瘀作用，适用于瘀血内阻，食道不通，饮食不下，生化乏源，气血不能充养肌肤之噎膈。通幽汤中二地俱，桃仁红花归草濡，升麻升清以降浊，噎塞便秘此方需。5、常用药：方中生地、熟地、当归滋阴养血。桃仁、红花破结行瘀。升麻升清并能使药达病所。甘草和中而调和诸药。6、加减：若瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿山甲、急性子同煎服，增强其破结通络之力。若呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蒌等以化痰止呕。如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。(三)津亏热结证1、症状：主症：食入格柜不下，入而复出，甚则水饮难进。兼症：心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤。舌脉：舌质光红，干裂少津，脉细数。2、证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，脏腑失润。3、治法：滋阴养血，润燥生津。4、代表方：沙参麦冬汤加减。本方有滋阴养血，润燥生津的作用，适用于阴津枯竭，燥热内结之噎膈。5、常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋阴养血。甘草，甘守津还，调和诸药。6、加减：如口干舌燥，恶心呕吐，可加竹茹、芦根清热除烦，和胃止呕。胃火偏盛者，加山栀、黄连清胃中之火。肠腑失润，大便干结，坚如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蒌润肠通便。烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴。(四)气虚阳微证1、症状：主症：水饮不下，泛吐多量粘液白沫。兼症：面浮足肿，面色晄白，形寒气短，精神疲惫，腹胀。舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。2、证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，肾阳不足，温煦失职。3、治法：温补脾肾。4、代表方：补气运脾汤合右归丸加减。两方具有补气健脾，温肾滋阴的作用。其中补气运脾汤（《统旨方》，有六君子汤加黄芪、砂仁、生姜、大枣组成，具有建脾行气之功。）适用脾肾阳虚，中阳衰微之噎膈证。5、常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草温补脾气。陈皮、半夏、生姜、大枣，降逆祛痰，和中养胃。熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂补肾阳、滋肾阴。鹿角胶、当归补精养血。枸杞子、菟丝子、杜仲温补脾肾。6、加减：胃虚气逆呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆。口干咽燥、形体消瘦、大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参滋养津液。噎食不下，肢体倦怠，动则气喘，脉大无力者，可加升麻、柴胡、陈皮升提中阳之气。噎膈证治简表证型痰气交阻证瘀血内结证津亏热结证气虚阳微证症状吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口燥咽干，大便艰涩。舌质红，苔薄腻，脉弦滑。饮食难下，或虽下而复吐出，或吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固定不移，形体消瘦。舌质紫暗，脉细涩。食入格拒不下，或入复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤。舌质光红，干裂少津，脉细数。水饮不下，泛吐粘液白沫，面浮足肿，面色光白，形寒气短，精神疲惫，腹胀。舌质淡，苔白，脉细弱。机要肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。瘀血留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。脾肾阳虚，中阳衰微，肾阳不足，温煦失职。治法开郁化痰，润燥降气。滋阴养血，破血行瘀。滋阴养血，润燥生津。温补脾肾主方啟膈散加减通幽汤加减沙参麦冬汤加减补气运脾汤合右归丸加减【预防调护】一、改善不良饮食习惯，戒烟酒，应避免烫食，吃饭太快，咀嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。二、及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室和食管溃疡等，防止止癌变。三、加强营养，多食新鲜水果、蔬菜，联合应用干酵母、核黄素及维生素C、维生素E等，对亚硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。六味地黄丸及冬凌草蒸馏液对食管上皮增生症及癌前病变有一定的预防治疗作用。四、加强护理，嘱病人每餐进食后,可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和粘液,预防食管粘膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒烟酒。五、做好