AVR鉴别诊断室性和室上性心动过速

aVR单导联诊断室性心动过速的4步新流程心律失常的分类室上性室性心脏特殊传导系统室性早搏室上速合并束支阻滞：先快后慢室性心动过速：先慢后快室上速合并束支传导阻滞Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.825+1.025=1.85Vt=0.34+0.05=0.39Vi＞Vt室性心动过速Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.2Vt=0.54Vi＜Vt宽QRS波心动过速的主要类型左束支阻滞图形右束支阻滞图形目前，临床应用的宽QRS波心动过速鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广。因此，推出一种快捷而准确的鉴别流程，使之简捷、易行、省时、易记，十分适合急诊应用，已成为临床的迫切需要。室速QRS波V1-2和V6是否符合室速标准室上速伴差异传导否有无室房分离否胸前导联是否出现RS波胸前导联RS间期有无100ms无是有有否是●Brugarda等的程序鉴别方法2008年，Vereckei在其原有诊断流程的基础上，再次推出aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，颇受关注与重视。一、aVR新流程aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速时的4步新流程内容简单、易记：①、QRS起始为R波时诊断为室速，否则进入第二步；②、QRS波起始r波或q波时的时限＞40ms为室速，否则，进入第三步；③、以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则，进入第四步；④、QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt值＞1为室上速。aVR单导联诊断室速新流程二、新流程的新理念1、省略房室分离及QRS波的图形标准2、仅用aVR单导联诊断3、室速在aVR导联的两种类型：室速在aVR导联可分成：①起始R波型室速；②起始非R波型室速。①、起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR的探查电极，故形成QRS波的起始R波；②、起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始是r、q或QS波三种图形，QRS波起始为r或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限＞40ms，对于QS波者，起始的缓慢除极表现为QRS波起始部位的顿挫。上述三个理念构成了aVR导联新流程的基本构架和机制，即鉴别宽QRS波心动过速主要依据aVR导联QRS波起始除极向量的方向，以及起始和终末除极速率的差别而鉴别。三、aVR单导联新流程的4步诊断aVR单导联诊断4步新流程步步精彩。1、第一步：QRS波起始为R波⑴、心电图诊断标准：当宽QRS波起始为R波时诊断为室速，否则进入流程的第二步。aVR导联起始R波型室性心动过速aVR导联起始R波型室性心动过速⑵、临床评价新流程的第一步检出室速的敏感性为38.9%，特异性98.2%，正确诊断率为98.6%。2、第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms。⑴心电图诊断标准：当QRS波起始为r波或q波形成rS、qr、或qR型时，r或q波的时限＞40ms时，诊断为室速，否则进入第三步流程。室速时aVR导联QRS波起始r波时限＞40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在胸前导联QRS波负向同向性也支持室速的诊断室速时aVR导联QRS波起始q波时限＞40ms本图符合新流程第二步室速的诊断标准，同时存在的房室分离和无人区电轴都支持室速的诊断⑵、机制与意义:室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限＜40ms。相反，当QRS波起始r或q波时限＞40ms时，说明心室的起始除极缓慢，使起始40ms的心室除极速率低，如同汽车（激动）从边远农村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短，形成宽而低幅的r或q波；这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。⑶临床评价：应用第二步诊断流程，检出室速的敏感性为28.8%，特异性91.8%，正确率87.8%。3、第三步：QS波起始部位有顿挫。⑴、心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则，进入第四步流程。aVR导联起始非R波型室性心动过速这种类型的室速多数起源于右室、左室下壁（基底部）和间隔基底部，除极过程中，方向相反的除极相互抵消（红箭头指示），使心室除极的综合向量背向检查电极室速时aVR导联QS型QRS波的前支有顿挫本流程的诊断机制与上述相同，即室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速通常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部，而室上速合并束支阻滞时，也能表现为QS型，这就存在两者如何鉴别的问题。⑵、机制与意义：一般情况下，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢。室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极，并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS波的除极速率起始缓慢。⑶、临床评价：本流程诊断室速的敏感性为19.9%，特异性95%，准确诊断率为86.5%。4、第四步：Vi/Vt值≤1⑴、心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值＞1诊断为室上速。Vi/Vt＜1,：室性心动过速Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.2Vt=0.54Vi＜VtVi/Vt＞1，室上速合并束支传导阻滞Vi：QRS起始40ms的速率Vt：QRS终末40ms的速率Vi=0.825+1.025=1.85Vt=0.34+0.05=0.39Vi＞Vt此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系。结果，心室除极前40ms的速率慢而Vi值低，心室除极后40ms的速率快而Vt值高，结果，Vi/Vt值≤1。⑵、机制与意义：室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式，使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值＞1而诊断为室上速。进入第四步流程时，先要精确确定Vi和Vt点，然后，再计算Vi点前40ms与Vt点后40ms内含的QRS波各波垂直距离的绝对值之和。⑶、临床评价：当Vi点前和Vt点后的QRS波仅为单向波时计算容易，当为双向波时需将双向波的各自振幅分别计算后，再求出绝对值之和，才是Vi或Vt值的最后结果。⑶、临床评价：第四步诊断室速的准确率为89.3%，敏感性90.7%，特异性95%。aVR单导联诊断新流程的优势诊断正确率高诊断准确率高于Brugada流程更适合急诊应用Vi=0.5，Vt=0.9Vi/Vt＜1，室速q＞40ms，室速IⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6q＞40msq＞40ms