SACN.GLA.20.02.0883--2020ADA-糖尿病医学诊疗标准更新要点解读

4M编号-SACN.GLA.20.02.0883本材料有效期至2021年6月该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。饶阳县人民医院内分泌科常林林2020年ADA糖尿病医学诊疗标准发布DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212•ADA制定的《糖尿病医学诊疗标准》是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一，自1989年以来，ADA每年对该诊疗标准进行更新和修改。•近期，《DiabetesCare》杂志发布了ADA最新颁布2020版糖尿病诊疗标准。•新版诊疗标准共包含糖尿病分类与诊断、血糖目标、糖尿病技术和降糖药物治疗方案等16部分内容。2020年更新主要集中在六大方面DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212•成人隐匿型自身免疫性糖尿病•囊性纤维化相关糖尿病•胰腺糖尿病或胰腺外分泌疾病背景下的糖尿病诊断与评估•动态血糖图谱(AGP)报告及目标范围内时间(TIR)评估血糖管理•低血糖的预防与处理血糖控制目标•自我血糖监测•持续葡萄糖监测•胰岛素输注系统糖尿病技术•老年糖尿病•儿童与青少年血糖、血压、血脂管理•妊娠期糖尿病推荐使用CGM特殊人群•心血管疾病和风险管理•慢性肾脏疾病筛查•糖尿病视网膜病变•糖尿病足部管理并发症管理•成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识•合并ASCVD、HF、CKD的药物选择•简化强化注射治疗路径营养/药物治疗主要内容2020年ADA指南更新要点1：血糖控制目标2020年ADA指南更新要点2：药物治疗基础胰岛素治疗全面获益动态葡萄糖图谱（AGP）AGP报告0255075100125150175200225250275300325012345678910111213141516171819202122232412AM3AM6AM9AM12PM3PM6PM9PM12AM推荐:6.4应将可视化的标准化单页血糖报告（如AGP）作为所有CGM设备的标准打印输出（E等级）6.5TIR与微血管并发症风险相关，应作为临床试验终点，并用于评估血糖控制（E等级）2020版诊疗标准将目标血糖范围内时间（TIR）作为评估血糖控制的一项重要标准DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212TadejBattelino.DiabetesCare2019Aug;42(8):1593-1603用于临床管理的标准化CGM指标1.佩戴CGM设备的天数（建议14天）2.CGM设备处于活跃状态的时间百分比（建议在14天中占比至少70%）3.平均血糖水平4.葡萄糖管理指标（GMI）%=3.31+0.02392x平均血糖（mg/dL）5.血糖变异性(%CV)目标≤36%6.高于目标血糖时间占比TAR13.9mmol/L时间（%）7.高于目标血糖时间占比TAR：10.1-13.9mmol/L时间（%）8.目标血糖范围内时间TIR：3.9-10.0mmol/L内时间(%)9.低于目标血糖时间占比TBR：3.0-3.8mmol/L时间(%)10.低于目标血糖时间占比TBR：＜3.0mmol/L时间(%)不同糖尿病人群基于CGM的血糖控制目标#年龄25岁，若A1c目标为7.5%,TIR可设定接近60%；Ϯ研究证据有限；§研究证据有限；*包括血糖250mg/dL(13.9mmol/L)比例；**包括血糖54mg/dL(3.0mmol/L)比例4项纳入545例成人T1D患者的RCT数据集分析发现，TIR值对应的HbA1c范围可能较为宽泛，两者呈负相关，粗略估算，90%、70%、50%、30%TIR分别相当于HbA1c6%、7%、8%和9%。总的来说，TIR每增加10%，相当于HbA1c水平降低0.6%TIR水平与HbA1c具有良好的相关性TIR每增加10%，相当于HbA1c水平降低0.6%DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212TadejBattelino.DiabetesCare2019Aug;42(8):1593-1603BeckRW.JDiabetesSciTechnol.2019.T1DM#&T2DM老年或高风险T1DM&T2DM妊娠期T1DMϮ妊娠期T2DM§&妊娠糖尿病目标＜5%＜25%＞70%＜4%**＜1%目标＜10%＜50%＞50%＜1%目标＜25%＞70%＜4%**＜1%目标范围70-180mg/dL(3.9-10.0mmo/L)＞250mg/dL(13.9mmol/L)＞180mg/dL(10.0mmol/L)＜70mg/dL(3.9mmol/L)＜54mg/dL(3.0mmol/L)目标范围70-180mg/dL(3.9-10.0mmo/l)＜70mg/dL(3.9mmol/L)＞180mg/dL(10.0mmol/L)＞250mg/dL(13.9mmol/L)目标范围63-140mg/dL(3.5-7.8mmo/l)＞140mg/dL(7.8mmol/L)＜63mg/dL(3.5mmol/L)＜54mg/dL(3.0mmol/L)目标范围63-140mg/dL(3.5-7.8mmo/l)＞140mg/dL(7.8mmol/L)＜63mg/dL(3.5mmol/L)＜54mg/dL(3.0mmol/L)2020版诊疗标准再次强调需关注低血糖，并首次引用BEYONDⅢ研究结果作为新证据DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212YangW,etal.DiabetesObesMetab.2019Aug;21(8):1973-1977.低血糖分级1级54mg/dL（3.0mmol/L)≤血糖≤70mg/dL（3.9mmol/L）2级血糖54mg/dL（3.0mmol/L)3级出现严重事件，神志或身体状况受损，需要低血糖救治2020年ADA首次引用BEYONDIII研究作为“低血糖分级建议”的新证据BEYONDⅢ研究探索中国基础胰岛素治疗患者最佳FBG目标YangW,etal.DiabetesObesMetab.2019Aug;21(8):1973-1977.BEYONDⅢ研究是一项全国范围的多中心、前瞻性、随机的、三组平行对照、开放性的研究，将947例患者随机分配到FBG≤5.6mmol/L、≤6.1mmol/L或≤7.0mmol/L的三个组接受甘精胰岛素治疗，研究旨在探讨中国接受基础胰岛素治疗T2DM患者的最佳的FBG目标值。HbA1c＞7%，且≤10.5%FPG＞7.0mmol/L追加甘精胰岛素起始（0.2IU/kg）&剂量调整组1：FPG目标≤5.6mmol/L组2：FPG目标≤6.1mmol/L组3：FPG目标≤7.0mmol/L筛选期0-2周治疗期24周1周治疗后随访筛选基线治疗结束研究结束934名OAD控制不佳的T2DM患者随机：按1:3:3随机分为组1、组2、组3随机研究显示：中国T2DM患者最佳FPG目标值为6.1mmol/L，可提升HbA1c达标率，同时不增加低血糖风险。BEYONDIII研究结果显示：FBG≤6.1mmol/L的患者安全达标比例更高YangW,etal.DiabetesObesMetab.2019Aug;21(8):1973-1977.*无确证低血糖：SMBG≤3.0mmol/L实现HbA1c＜7.0%的患者比例，FBG≤6.1mmol/L组显著高于FBG≤7.0mmol/L组实现HbA1c7.0%且无确证低血糖的患者比例，FBG≤6.1mmol/L组显著高于FBG≤7.0mmol/L组44.4%46.1%37.7%0%10%20%30%40%50%≤5.6mmol/L（n=126）≤6.1mmol/L（n=393）≤7.0mmol/L（n=395）达标率（%）HbA1c＜7.0%且无确证低血糖*的达标率FPG目标值43.7%45.0%36.5%0%10%20%30%40%50%≤5.6mmol/L（n=126）≤6.1mmol/L（n=393）≤7.0mmol/L（n=395）达标率（%）FPG目标值HbA1c＜7.0%达标率P=0.017P=0.014*与FBG≤7.0mmol/L组相比有统计学差异**FBG≤6.1mmol/L组低血糖的发生率与FBG≤7.0mmol/L组相似38.9%4.8%19.8%0.0%27.5%2.0%10.7%0.3%23.3%3.8%8.6%0.3%0%10%20%30%40%50%低血糖（SMBG3.9mmol/L)低血糖（SMBG3.0mmol/L)夜间低血糖重度低血糖低血糖风险（%）FBG≤5.6mmol/LFBG≤6.1mmol/LFBG≤7.0mmol/LBEYONDIII研究结果显示：FBG≤6.1mmol/L组不增加低血糖风险BEYONDⅢ研究是一项全国范围的多中心、前瞻性、随机的、三组平行对照、开放性的研究，将947例患者随机分配到FBG≤5.6mmol/L、≤6.1mmol/L或≤7.0mmol/L的三个组接受甘精胰岛素治疗，研究旨在探讨中国接受基础胰岛素治疗T2DM患者的最佳的FBG目标值。YangW,etal.DiabetesObesMetab.2019Aug;21(8):1973-1977.主要内容2020年ADA指南更新要点1：血糖控制目标2020年ADA指南更新要点2：药物治疗基础胰岛素治疗全面获益药物治疗总体路径：2020ADA依旧推荐OAD治疗HbA1c不达标，及时起始基础胰岛素DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212起始使用基础胰岛素强化注射治疗路径：有所精简，推荐在胰岛素之前使用GLP-1RA但仍将基础胰岛素作为胰岛素起始治疗的最优选择DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212单用基础胰岛素是最方便的胰岛素起始治疗方案，可添加到二甲双胍和其他口服药物中基础胰岛素作为起始胰岛素治疗时的一线选择预混胰岛素作为足量基础+餐时治疗后HbA1c仍不达标的一种可选方案空腹血糖达标是整体血糖正常化的关键基础胰岛素治疗能带来全面获益为何ADA诊疗标准持续推荐基础胰岛素作为胰岛素起始治疗的优选DiabetesCare2020Jan;43(Supplement1):S1-S212血糖三段论揭示：空腹血糖是餐后血糖升高的基础1.MonnierL,etal.DiabetesTechnolTher2011,13(Suppl1):S25-S32；早餐午餐晚餐餐后4h餐后4h餐后4h正常空腹血糖值以下的面积正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖葡萄糖浓度（mmol/L）2型糖尿病患者的血糖谱构成中国人群动态血糖监测数据显示空腹血糖对全天高血糖的贡献更大，并随HbA1c增加而递增1.2018IDFabstract:TheRelativeandAbsoluteContributionsofPostprandialandBasalGlucosetoOverallHyperglycemiaandHbA1cinType2Diabetes研究共纳入323例受试者（NGT92例，T2DM231例），T2DM患者按HbA1c由低到高分为五组。采用72小时动态血糖监测系统，采用NGT人群作为标准对照，在口服降糖药治疗的T2DM患者中探讨餐后血糖漂移（PPG）、空腹血糖（BBG）对全天高血糖及HbA1c的相对及绝对贡献以健康人群作为基线，空腹血糖和餐后血糖漂移对全天高血糖的相对贡献对全天高血糖的相对贡献(%)59.04%65.91%70.69%79.43%82.29%40.96%34.09%29.31%20.57%17.71%0%20%40%60%80%100%6.5%6.5%~6.9