动脉粥样硬化及冠心病幻灯

动脉粥样硬化及冠心病动脉硬化[动脉硬化定义]动脉发生非炎症性、退性行和增生性病变，导致动脉管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。↗动脉粥样硬化动脉硬化包括：→小动脉硬化↘动脉中层硬化（钙化）[动脉硬化的分类及特点]1．动脉粥样硬化：·病变从血管内膜开始·多因素多病变存在·细胞内外脂质聚集，使其外观呈黄色粥样等。2．小动脉硬化：·高血压者为主·为小动脉弥漫性增生而致3．动脉中层钙化：·常见于四肢尤其是下肢中等动脉·管壁中层变质和钙化以下重点讨论动脉粥样硬化[动脉粥样硬化的病因及危险因素]·年龄·性别·血脂·血压·吸烟·糖尿病·其他：超重、持久紧张、饮食、遗传、等等。[粥样硬化的发病机制]·脂肪侵润学说：较早·血小板聚集及血栓形成学说：·平滑肌细胞克隆学说：·损伤反应学说：近年[粥样硬化的病理解剖和病理生理]·脂质条纹病变·纤维斑块病变·复合病变[粥样硬化的分期和分类]·无症状期（隐匿期）·缺血期·坏死期·纤维化期[粥样硬化的临床类型及表现]·主动脉粥样硬化·脑动脉粥样硬化·肾动脉粥样硬化·肠系膜动脉粥样硬化·四肢动脉粥样硬化[动脉粥样硬化的诊断]主要是实验室检查血脂DSACT、MRI[粥样硬化的防治]1、一般防治措施合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡2、控制、纠正危险因素3、药物治疗扩张血管药物调整血脂药物抗血小板药物溶栓和抗凝药物4、介入和外科手术治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠状动脉粥样硬化性心脏病、简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病（IHD）。[定义]冠状动脉的粥样硬化及/或痉挛导致血管腔狭窄及闭塞，从而引起的心肌缺血、缺氧及梗死的一组心脏病。[冠心病分型]·无症状型冠心病·心绞痛型冠心病·心肌梗死型冠心病·缺血性心肌病·猝死型冠心病•急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)：指在急性冠状动脉病变的基础上发生不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI)、ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、猝死。•强调对胸痛病人作危险分层，区别不同情况给予药物及介入治疗，可有效的降低致残率及死亡率。一、心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。除冠状动脉粥样硬化外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起。•[发病机制]心率×收缩压作为估计心肌氧耗的指标；心肌细胞摄取血液氧分平时已接近于最大，则主要靠冠状动脉扩张增加血供来满足心肌氧耗的增加；动脉粥样硬化使这种扩张能力大大减弱，不能满足心肌氧耗的增加，引起心绞痛。•[发病机制]缺血缺氧使心肌产生的代谢产物堆积，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生痛感，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是左侧，而不是心脏部位。•[病理解剖和病理生理]冠状动脉造影发现：心绞痛患者中85%左右有冠脉狭窄；15％左右无明显的冠脉狭窄。[心绞痛的典型临床特点]①阵发性心前区压榨、紧缩性疼痛②疼痛主要向左上肢尺侧放射，亦可放射致颈及下颌等③常于劳累及情绪激动时易发和加重④持续1-15min，多为3-5min。⑤休息或含服硝酸甘油可缓解⑥发作时可伴心率、血压变化，严重时杂音、奔马律[心绞痛分型]以疼痛性质变化分型：（性质：部位、发作频率、程度、时间、诱发因素、缓解方式）1．劳累（劳力）性心绞痛：↗稳定型心绞痛：1-3月性质无改变包括→初发型心绞痛：以往无病史，本次发作1月↘恶化性心绞痛：3月内性质进行性恶化2．自发性心绞痛：↗卧位型心绞痛包括→变异型心绞痛↘中间综合征↘梗死后心绞痛3．混合性心绞痛：有上述类型的2种及以上。心绞痛临床特殊分型：①不稳定型心绞痛：除上述“稳定型心绞痛”外均是②急性冠状动脉综合征[心绞痛严重度分级]（加拿大心血管病学会制定）Ⅰ级：一般活动不发生心绞痛Ⅱ级：上二楼即发心绞痛Ⅲ级：户外行走活动即发心绞痛Ⅳ级：床旁活动、甚至静息时均可发作心绞痛[心绞痛检查]·临床特点·ECG及即刻ECG·Holter·心脏超声·负荷诱发实验（药物及运动实验、心房调搏等）·核素·冠脉血管内超声·冠脉造影[心绞痛治疗]1．不稳定型心绞痛2．缓解期及进一步处理1．不稳定型心绞痛治疗·卧床休息、吸氧、监测生命体征·硝酸甘油制剂：经静脉及口服·抗凝血处理：抗凝血酶：肝素抗血小板：阿司匹林等2．缓解期及进一步处理：·硝酸盐类·钙离子拮抗剂·ß受体阻滞剂·降血脂药物·中药·冠状动脉扩张剂：双嘧达莫（潘生丁）等·外科搭桥·心脏介入：PTCA、Stenting等关于心绞痛诊断与治疗的临床思维学习方法：循序渐进+提纲揭领关于心绞痛诊断：确诊手段冠脉造影↓次确诊心肌核素↓临床意向即刻ECG↓诱发实验↙↓↘药物（心超+心房调搏+核素）运动↓临床表现关于心绞痛治疗：临床根治血运重建术：∣外科：冠脉搭桥↓内科：心脏介入临床处理预防再狭窄及再闭塞∣方案：AABC↓ABCDE出院处方及指导心肌梗死[心肌梗死定义]在冠脉病变基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应区域的心肌细胞严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。[心肌梗死病理改变]·根据病变血管枝的部位及累及枝数不同而表现不同·根据病变波及范围不同而不同[心肌梗死的病理生理]·左心室舒张及收缩功能障碍·心室重构（重塑）·泵衰竭：特指AMI时的心力衰竭泵衰竭的Killip分级：Ⅰ级：尚无明显心力衰竭Ⅱ级：有左心力衰竭Ⅲ级：有急性肺水肿Ⅳ级：有心源性休克[心肌梗死的临床表现]·不缓解的心绞痛尤其伴血流动力学改变·严重心律失常·心绞痛伴出汗、烦躁、濒死感·生命体征明显变化·泵衰竭·心脏杂音、奔马律、心包摩擦音等·其他[心肌梗死的检查特点]·心电图特点超急性期急性期（Q波型、非Q波型）恢复期·心肌酶总酶及其时间窗同工酶·心脏超声·心脏核素·冠脉造影［心肌梗死的鉴别］重点与心绞痛鉴别P－302鉴别表［心肌梗死的并发症］·乳头肌功能失调及断裂·心脏破裂·栓塞·心室壁瘤心力衰竭、心律失常、栓塞、破裂·心肌梗死后综合征[心肌梗死的治疗］原则：·保护和维持心脏功能·挽救濒死的心肌细胞·缩小梗塞范围、防止梗塞面积扩大·预防和治疗各种并发症，预防猝死心肌梗塞治疗的具体措施：１.CCU的作用２．解除疼痛吗啡、度冷丁、硝酸甘油３．再灌注心肌(血管再通）①溶解血栓:溶栓剂：尿激酶、链激酶、rtpA等溶栓时机：梗死后３－６小时溶栓成功指标：·抬高的ST段２小时内回降５０％·胸痛２小时内基本消失·２小时内出现再灌注心律失常·升高的CK-mb酶峰前移（14小时内）３．再灌注心肌(血管再通）②急诊血运重建：·冠脉搭桥·PTCA·Stent·旋磨、旋切术·冠脉内同位素放射照射·超声震荡等３．再灌注心肌(血管再通）③补救性、择期性血运重建：同急诊血运重建４．AMI的快速及缓慢心律失常处理：①缓慢性心律失常：阿托品等临时心脏起搏器②快速性心律失常室性—利多卡因电复律及电除颤室上性—一般不用洋地黄可达龙（乙胺碘呋酮）ß受体阻滞剂等5．控制休克·合适补充血容量·升压药应用多巴胺多巴酚丁胺间羟胺等·血管扩张剂硝酸甘油酚妥拉明等·皮质激素一般不使用6．治疗心力衰竭·吗啡·利尿剂·扩血管剂·必要时洋地黄7．其他：·加镁的极化液：·磷酸二脂酶抑制剂：·CMP增强剂：DP(1，6，二磷酸果糖)、心酰胺等·钙离子拮抗剂·ß受体阻滞剂·降血脂药物·中药等8．抗凝疗法：（①+②）①针对凝血酶：肝素、低分子肝素、水蛭素等②针对血小板：阿司匹林噻氯吡啶（立抗栓）氯吡格雷（波立维、泰嘉）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPⅡb/Ⅲa）关于心肌梗死的临床诊断治疗思维心肌梗死的诊断思维：确诊手段①冠脉造影②心肌核素↓次确诊临床诊断（以下3项占2项及以上）·典型症状：→典型疼痛及性质↘无痛但休克、心律失常·典型心电图：→Q波型AMI↘非Q波型（鉴别）·典型心肌酶学→心机总酶↘心肌同工酶心肌梗死的治疗思维：临床根治血运重建术∣（外科：冠脉搭桥）↓（内科：心脏介入）临床次根治溶栓治疗∣（挽救濒死心肌↓为随后的血运重建创造机会）（姑息及抗休克并发症处理）抗心律失常抗泵衰竭↓预防再狭窄及再闭塞∣①（择期血运重建术）↓②（AABC、ABCDE）出院处方及指导