阑尾切除术图解

阑尾切除术•[适应症]•1.急性单纯性阑尾炎。•2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎。•3.急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。•4.小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜早行手术治疗。•5.妊娠合并阑尾炎，早期（3个月以内）早做手术；中、晚期不能用抗生素控制者，亦应手术治疗。•6.慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。•7.阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3个月以后，可以行阑尾切除术。•8.其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等。[术前准备]•1.急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准备。•2.有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予以纠正。•3.合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌素，以控制感染。•4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。•5.术前不灌肠。•6.会阴部及下腹部备皮。[麻醉]•成人用硬膜外麻醉，小儿用全麻。•[体位]•平卧位。[手术步骤]•做阑尾手术必须熟知阑尾的位置变化与血供情况。阑尾根部和盲肠的位置关系是固定的，但阑尾的位置是多变的。阑尾可随盲肠高至肝下，低至盆腔，甚至可以越过中线达左侧腹部，但大多数阑尾位于右下腹。另外，阑尾本身的位置亦多变，可回肠前、回肠后位，盲肠前、盲肠后、盲肠下位以及盆位等(图1)。阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉•阑尾有恒定的系膜，多呈三角形，其根部附着于回肠系膜的下部，系膜内有阑尾的血管、神经和淋巴管等。因系膜较短，故阑尾呈卷曲状。阑尾炎时，因炎症粘连可致系膜水肿，使阑尾不易提出来。阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉，无交通支(图2)，故一旦发生血运障碍，易致阑尾缺血坏死。阑尾的静脉回流入回结肠静脉，由此经肠系膜上静脉、肝门静脉流入肝脏，故阑尾炎时细菌栓子可沿此途径入肝，导致肝脓肿。1.切口：•取标准的右下腹麦氏切口(图3A)。如果术前诊断不甚明确，又合并腹膜炎，可选右下腹直肌切口或右下腹探查切口(图3B)。如已形成脓肿，则直接在脓肿部位做切口。2.切开皮肤与皮下组织:•沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜(图4)。•拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌，自腹直肌鞘至右侧髂嵴，深达腹横筋膜(图5、6)。如果显露不好，可以横行切开腹直肌鞘前层长约2cm(图7)。用2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间切开腹膜(图8)。若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口，以免污染致感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起，与刀口周围纱布固定在一起，以起到保护刀口的作用(图9)。保护刀口进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如果因炎症粘连，可以先行分离以后再将阑尾拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠(图10)。沿3条结肠带向盲肠的末端寻找，在3条结肠带汇集的部位可以找到阑尾。3.切除阑尾：•找到阑尾以后，用中号止血钳夹住阑尾炎部的系膜，将盲肠还纳入腹腔，用盐水纱布将周围小肠隔开。(图11)用中号止血钳顺行分离、切断系膜，用4号线结扎。至系膜根部时，用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎，以防系膜血管回缩出血(图12、13)。处理系膜结扎阑尾根部•用大号止血钳于阑尾根部，距根部0.3～0.5cm处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用7号线于此压榨痕部将阑尾结扎(图14)。荷包缝合•用止血钳夹住线结，将多余的线剪掉。于距根部1cm的盲肠上，用小圆针4号线行浆肌层荷包缝合(图15)，先不打结。切除阑尾•用大号止血钳距阑尾根部结扎部1cm处的远端将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除(图16)，注意阑尾的残端不要留得太长，以免术后形成阑尾残株炎。收紧荷包缝线•移走阑尾，残端切面先用石炭酸棉球处理，之后再分别用酒精、盐水棉球处理。将根部结扎线处的止血钳压向盲肠，同时助手收紧荷包缝线，移走止血钳，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线(图17)。包埋以后的阑尾残端如(图18)所示。如果包埋不理想，可以用1号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针，予以加强。逆行切除阑尾•如果阑尾和盲肠粘连较重，不能将阑尾提出切口时，需行逆行切除阑尾(图19)。分离切断阑尾根部•先行分离阑尾根部将其和盲肠壁分离，并引入一根7号线(图20)，将阑尾根部结扎，于结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾，将阑尾切断，根部结扎线线结处置一把止血钳，多余的结扎线剪掉，阑尾残端用3个棉球进行处理(图21)。浆肌层荷包缝合打结•用4号线距根部1cm处的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合(图22)，将根部线结处的止血钳压向盲肠壁，同时助手收紧荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠壁内(图23)，松开止血钳，打结、剪线。分离结扎系膜，切除阑尾•提起阑尾根部止血钳，显露系膜，小心分离(图24)，逐段结扎，系膜根部除结扎以外还要缝扎，以防阑尾血管出血(图25)，逐段分离将阑尾切除。盲肠后位阑尾，切开壁层腹膜•如果为盲肠后位阑尾，阑尾位于腹膜后，故需在盲肠外侧平行切开壁层腹膜(图26)才能看到阑尾。盲肠后解剖阑尾•小心分离腹膜，可于盲肠后将阑尾解剖出来(图27)，阑尾切除的步骤如上所述。•如果盲肠水肿明显，或有较多渗液、局限性腹膜炎者，应于右下腹放入引流管。4.关闭腹腔：•清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部的结扎线，以防结扎线脱落导致出血。清点器械、敷料。用4号线连续或间断缝合腹膜和腹横筋膜(图28)。•用7号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌(图29)，腹外斜肌腱膜用4号或7号线间断缝合(图30)，用1号线间断缝合皮下组织和皮肤。缝合腹膜[术后处理]•1.取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发症的发生。•2.输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C，病情较重者可适合补给胶体液，如血浆、全血。•3.全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。•4.肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐增加。•5.有腹腔引流者，术后48～72小时若无增加可以拔除引流管。•6.1周后刀口若无异常，可拆线。