通过在重症监护中践行少即是多_的理念创造价值（PPT44页)

JerryJ.Zimmerman，医学哲学双博士，美国危重病学会委员会主席，重症监护医学会，西雅图儿童医院小儿重症监护科，华盛顿州西雅图市华盛顿大学医学院港景医疗中心通过在重症监护中践行“少即是多”的理念创造价值价值=质量/成本责任大于能力过度医疗是一个真实存在却被忽视的事实，这关乎患者安全……伤身伤心伤财FisherES等JAMA.1999;281(5):446-453.BerwickDM,HackbarthAD.JAMA2012;307:1513-1516.MoriatesC等JAMA.2013;310(6):577-578.据估计，美国约有三分之一的医疗护理被视为浪费医学研究所《以更低的成本实现最好的医疗：持续探究美国医疗之路》(BestCareatLowerCost:ThePathtoContinuouslyLearningHealthCareinAmerica.)，华盛顿特区美国国家科学院出版社，2012年“随着越来越多的证据证实过度医疗所带来的伤害，出于职业道义，医务工作者有义务，无论从患者个人出发，还是在整个医疗系统范围类，减少此类事件。过度医疗应被视为等同与不良事件，应对其采取同等力度的审查”。ZapataJA,等JAMA2017;317(8):849-850.医生和患者都往往急于求成，寻求疗效精准无误、立竿见影的治疗方案为了不辜负患者家属或者相关医生的期望，总想多做一点把多检查多治疗同彻底治疗和对患者关怀混为一谈再三保证或“先观察和等待，再做下一步治疗”的做法被曲解为对患者的漠视或不作为ZapataJA,等JAMA2017;317(8):849-850.采取明智抉择的科学，避免治疗过程中的曲解承诺采用新技术或疗法通过防御性医疗以防范官司缠身医疗制度所鼓励的多检查和多治疗往往超出疾患真实需求本应综合评估病情再下决断，却因治疗缺乏连续性而导致过度检查CasarettD.NEnglJMed2016;374:1203-1205.采取明智抉择的科学，避免治疗过程中的曲解BrodyH.NEnglJMed2010;362:283-285.CasselCK等JAMA2012;307:1801-1802.重症监护病房的“明智选择”(ChoosingWisely)行动项目重症医疗“明智选择”清单前五项由重症联合协会提出包含对护理层面的考量代表150,000名会员避免定期让患者接受诊断性检查2.在患者血液循环稳定、无出血且红细胞比容指标尚可的情况下不输注红细胞3.对于营养充足的患者，不要急于在第一周就进行肠外营养治疗4.除非有特定指征，否则不要对机械通气的患者深度镇静，也不要尝试先深度镇静再逐日减少镇静剂量的做法5.不要在患者濒临死亡或功能恢复几近无望的情况下，仍勉强继续生命支持，也不要仅做临终关怀护理其他的明智选择少输液少输氧少拍片少开抗菌药少固定治疗SakrY等CritCareMed2017;45:386–394.体液平衡过高将增加败血症死亡风险经调整的累积危害进入重症监护室72小时内出现的体液平衡问题所致的死亡风险进入重症监护室当日AlobaidiR,等JAMAPediatr2018;172(3):257-268.儿科重症监护中因液体过剩所致的死亡风险液体正平衡过高与败血症死亡风险的联系SakrY等CritCareMed2017;45(3):386–394.死亡组，n=646生存组，n=1162开放氧疗VS保守氧疗系统性回顾及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.相对死亡风险（对数标尺）0246当血氧饱和度超过96时百分点增加开放氧疗与保守氧疗系统性回顾及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.死亡结果相对风险95%置信区间P值森林图住院期间死亡1.211.03-1.430.020第30天时死亡1.141.01-1.280.033随访期间死亡1.101.00-1.200.0440.20.51.02.05.0更多O2有利更少O2有利开放氧疗VS保守氧疗系统性回顾及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.（25项随机对照试验，涉及16,037名重症患者）开放氧疗与保守氧疗系统性回顾及元分析ChuDK,等Lancet2018;391(10131):1693–1705.风险比1.11（95%置信区间，1.00-1.24）累积生存率（%）高氧疗法时长与住院期间死亡率成正线性相关…...“我们得到的结果表明，需要将重症患者的血氧分压值维持在安全范围内，如我们处理其他生理指标一样”。HelmerhorstHJF,等CritCareMed2017;45(2):187-195.平均血氧分压（毫米汞柱）住院期间死亡的可能性第60天时常规氧疗组和保守氧疗组的患者生存可能性重症监护中的常规氧疗与保守氧疗GirardisM,等JAMA2016;316(15):1583-1589.在混合外科重症监护室照常规胸片意义不大共对559家医院的1780次日常常规胸片进行评估日常常规胸片的诊断效率及治疗效率分别为4.4%和1.9%停止日常常规胸片并不影响因临床指征而进行的胸片拍摄、重症监护室停留时长、再住院率或死亡率在推行停止日常常规胸片这一做法后，胸片拍摄量减少了35%（相当于医疗费用减少9,900美元/床/年）重症监护室完全可以停止日常常规胸片，不用担心会对患者不安全HendrikseKA等Chest2007;132(3):823-828.抗菌药物管理对基于价值的医疗至关重要适当的抗菌药物管理包括最优选择、剂量、用药时间以及对抗生素使用的合理监管，能够预防细菌耐药性的发生或减缓其进程。ISDA.ClinInfectDis1997;25(3):584-599.对疑似或确诊败血症患者进行降钙素原治疗的疗效及安全性指南IankovaI等CritCareMed2018;46(5):691–698.对危重病患者进行抗菌药物管理的降钙素原使用指南LamSW等CritCareMed2018;46(5):684–690.减少固定治疗让患者尽早活动HogdsonCL等CritCare2013;28;17(1):207.doi:10.1186/cc11820.SchweickertWD等Chest2011;140(6):1612–1617.患者姓名________________:注意事项/限制:__________________________________锻炼_______________主动运动范围_______________辅助主动活动范围_______________被动运动范围让我们行动起来吧！功能性活动参与度（在床范围内的活动——自我护理）_____________________主动参与度（鼓励辅助下的床上活动，如：翻身、抬臀）_____________________被动参与度（固定、夹板、搬动）行走___________________移至座椅___________________站立___________________坐床边___________________移动至床头/座椅60°处移动至床头角30°处运动活动行动帮我动起来：能完成指令并就基本需求进行交流_____________________________________能回答问题并说明偏好_____________________________________能认知具体的人并判断个人信息_____________________________________针对有关状态及偏好的问题能有效作出是或否的回答_____________________________________在有示范和/或提示的情况能完成简单指令_____________________________________对刺激作出不一致的反应（非一致性清醒状态）_____________________________________交流对刺激无反应（一般认定为未苏醒）ICULiberation.orgA.始终优先治疗疼痛B.每日按时进行自主呼吸试验及自主唤醒试验C.了解所选镇静药的类别D.监测并尽量减少谵妄的发生E.加快尽早活动F.鼓励家属参与医疗计划ABCDEF集束策略根据患者年龄、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHEIII)和机械通气天数比例，而相应部分执行ICU撤机ABCDEF集束策略所得到的医院生存情况图。部分执行ABCDEF集束策略的患者的生存时间、无谵妄及昏迷时间增加情况的量效曲线（发生率，1.15；95%置信区间，1.09–1.22；p值0.001）Barnes-DalyMA,等CritCareMed2017;2017Feb;45(2):171-178.遵循ABCDEF集束策略，比例医院生存情况，比例实验对象人数=6064发生率=1.15,p值0.001执行ICU撤机ABCDEF集束策略后的结果观察等待是医疗资源浪费的最主要原因ICU撤机之不成文做法即：停用镇静停止机械通气停止依赖（或尽量减少固定治疗）积极主动并有计划的推进戒断方案能减少观察等待时间。减少ICU观察等待期能提升价值：提升医疗质量减少医疗资源浪费（不必要成本）观察等待、医疗资源浪费与ICU撤机1.从一个方面开始或多管齐下，明智选择。2.将ICU撤机ABCDEF集束策略纳入对重症监护室每个患者的“日常治疗”。3.促进建立一个持续学习的医疗环境，以确立循证护理实践。通过在重症监护领域践行“少即是多”的理念创造价值临床研究临床医疗持续学习的医疗环境油画《医生》，SamuelLukeFildes于1891年创作我们应以病人为导向而不是被各种检查结果牵着走。这一实践将鼓励大家少坐在电脑前，多查看患者情况。我们应建立并应用标准化的临床实践。这一实践源自循证医学理论，即在尚缺少证据的情况下则应注重兼容并蓄在适当情况下，“当断则断”，让患者减少对药物或器械的依赖，缩短等待时间；当观察等待，病情可能有新进展时，抵制住要“采取点行动”的引诱经常履行这一实践，会让医疗工作者逐渐形成“少即是多”的概念。重症监护日常医疗实践所蕴藏的价值“有时，多未必是好；大量检查和治疗并不意味着医治彻底和对患者的关怀”。FriedmanJN.SayingYestoLess.JPediatr2017;184:[e-mail]“现有结果均表明，避免长时间高氧治疗以防止吸氧过量至关重要，而且，在对病情危重而机械通气的患者进行高氧疗法时应谨慎确定吸氧量。血氧分压水平超过200毫米汞柱的情况，不仅与重症监护室患者死亡率相关，同时也可能是导致使用呼吸机时间延长的诱因”。HelmerhorstHJF等CritCareMed2017;45(2):187-195.高氧疗法时长（小时数）院内死亡的可能性GirardisM等JAMA2016;316(15):1583-1589.对于重症监护期间每日中位治疗时间加权血氧分压的平均值，常规组（血氧分压，102毫米汞柱【四分差，88-116】）明显高于（p值.001）保守组（血氧分压，87毫米汞柱【四分差，79-97】）重症监护中的常规氧疗与保守氧疗施耐德·EC等人，新英格兰医学；2017；SchneiderEC等NEnglJMed2017;KopteridesP等CritCareMed2010;38(11):2229-2241.降钙素原算法和抗生素管理