颈椎间盘突出症

颈椎间盘突出症骨二科概念•颈椎间盘突出症指颈部椎间盘退变的基础上，因急性或反复轻微损伤使其纤维环破损、髓核膨出压迫颈神经和脊髓而引起一系列症状者。其中包括髓核的膨隆、突出及脱出，均表示颈椎病的不同阶段。但是在临床上常可遇到突发性颈椎间盘突（脱）出症，大多数是以瘫痪为首发症状。病因与病理当颈椎间盘退变时，后侧纤维环部分损伤或撕裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈，前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致其完全断裂，髓核组织从纤维环处经后纵韧带突入椎管，压迫脊髓和神经根而产生相应的症状和体征。临床表现本病多为急性发病，少数病例亦可慢性发病。大多起于轻微劳损，甚至睡醒时伸懒腰而发病；或是见于外伤情况下。其临床表现主要视受压迫的组织而定。根据影像学上突出位置的不同，本病可分为以下三种类型：a侧方型、b中央型及c旁中央型。1.中央型•以颈髓受压为主要表现。随着诊断技术的发展，特别是MRI技术问世之后，中央型颈椎间盘突出症已不再少见。因脊髓受压，可出现四肢不完全性或完全性瘫痪以及大小便异常；与此同时，四肢腱反射呈现亢进。病理反射征可显示阳性，并按突出平面不同而出现感觉减退或消失。•2.侧方型以根性痛为主。主要症状为颈痛、活动受限，犹如落枕，疼痛可放射至肩部或枕部；一侧上肢有疼痛和麻木感。查体时发现头颈部常处于僵直位，活动受限。下颈椎棘突及肩胛部可有压痛。如头向后并侧向患侧，头顶加压即可引起颈肩痛，并向手部放射。牵拉患侧上肢可引起疼痛。感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异。•3.旁中央型•除有侧方型症状和体征外，尚有不同程度单侧脊髓受压症状，即Brown-Sequard综合征。常因发生剧烈的根性疼痛而掩盖了脊髓压迫症。影像学检查•1.X线检查•常规拍摄颈椎正位、侧位及动力位X线平片。颈椎生理前凸减小或消失；受累椎间隙变窄，可有退行性改变。在年轻病例或急性外伤性突出者，其椎间隙可无异常发现，但在颈椎动力性侧位片上可见受累节段不稳，并出现较为明显的梯形变（假性半脱位）。•1.CT检查•CT检查对本病的诊断有一定帮助，但在常规CT片上往往不能确诊。可显示椎间盘突出类型、骨赘形成与否，是否合并后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化或骨化。•近年来，不少学者主张采用脊髓造影+CT检查（CTM）诊断颈椎间盘突出症，认为CTM对诊断侧方型突出的价值明显大于MRI检查；但作者以为，高清晰度、高分辨率的磁共振影像技术，将更有利于患者。•1.MRI检查•MRI检查对颈椎间盘突出症的诊断具有重要价值。其准确率明显高于CT检查和脊髓造影。•在MRI片上可直接观察到椎间盘向后突入椎管内，椎间盘突出成分与残余髓核的信号强度基本一致。在中央型颈椎间盘突出者，可见突出椎间盘明显压迫颈髓，使之局部变扁或出现凹陷，受压部位的颈髓信号异常。在侧方型颈椎间盘突出者，可见突出的椎间盘使颈髓侧方受压变形，信号强度改变，神经根部消失或向后移位。诊断•未见骨损伤但MRI有间盘突出脊髓或神经根受压，诊断不难，当外力不大，颈过伸伤时，呈现严重的脊髓损害，虽然颈椎x线片未见骨损伤，但可见由不同原因所致的颈椎管狭窄（发育性或退变性颈椎管狭窄）或（OPLL）存在，其椎管储备间隙小，是导致脊髓损害的潜在因素，常被忽略。亦是造成误诊误治的丰要原因。当椎间盘受损。突向椎管内，就椎管宽窄而言，显而易见，后者极易伤及脊髓，呈现临床症状。鉴别诊断•1.颈椎病不论何种类型的颈椎病，均发病缓慢，无颈部创伤史。颈椎x线片有程度不同的骨退行性改变。最多见的神经根型，其神经根损害的临床表现同颈椎问盘突出症，多有椎间孔骨赘或椎间关节，钩椎关节骨质增生。故其症状，外科治疗以及治疗结果不能混为一谈。•2.颈椎肿瘤原发恶性颈椎骨肿瘤及转移癌，多先出现颈痛，逐步加重，亦可有神经根及脊髓损害之临床表现.但X线片可见颈椎破坏改变，断层片观察骨破坏更加清晰，肿瘤类别有待病理结果而定。•3.颈椎管内占位性病变发病缓慢，临床上为神经脊髓损害的表现呈进行性加重，除颈椎x线片检查外，需行MRI检查，腰穿取脑脊液蛋白定量检查为异常所见多可确诊。•4.脊椎结核可有结核病史，近年来临床所见，结核中毒症状常不典型。可有神经脊髓损害。x线片所见骨质稀疏，椎前软组织影增宽，骨破坏，病变椎间隙狭窄等。•治疗治疗1.非手术疗法非手术疗法为本病的基本疗法，不仅适用于轻型病例，而且也是手术疗法的术前准备与术后康复的保障。主要包括以下内容：•（1）颈椎牵引可采取坐位或卧位，用四头带（Glisson氏带）牵引。在牵引过程中如有不良或不适反应，应暂停牵引。牵引疗法主要适用于侧方型颈椎间盘突出症。对中央型颈椎间盘突出症亦可选用，但在牵引过程中，如果锥体束症状加重，应及早手术。此外，在牵引过程中，切忌使头颈过度前屈，此种体位有可能会加重后突的髓核对脊髓前中央动脉的压迫，使病情恶化。在牵引的全过程中，应密切观察病情变化，并随时调整力线和重量等•（2）围颈保护用一般的简易围颈保护即可限制颈部过度活动，并能增加颈部的支撑作用和减轻椎间隙内的压力。重症型而又需要起床活动者，可选用带牵引的颈围支具。对颈部牵引后症状缓解及手术后恢复期的病例，亦需用颈围保护，以有利于病情恢复。•（3）理疗和按摩在常用的理疗方法中，蜡疗和醋离子透入法疗效较好，对轻型病例可以选用。在选择按摩疗法时应注意，手法推拿虽对一部分病例有效，但如操作不当，或病理改变特殊，反而可能加重症状，甚至引起瘫痪，因此，选用时一定要慎重。（4）药物治疗可适当应用抗炎、镇痛药物，如双氯芬酸（扶他林）、双氯芬酸钠/米索前列醇（奥湿克）等，对缓解病情有一定作用；此外，复方丹参制剂具有活血化淤作用，亦可服用，对症状明显者，可选择静脉滴注方式，较之口服更为有效。•2.手术疗法对反复发作，经非手术治疗无效，或是出现脊髓压迫症状者，应及早行手术治疗。手术方式包括传统的前路减压固定融合，或前路突出髓核摘除、人工颈椎间盘置换术，最近又出现了微创经皮内镜技术下的突出髓核摘除术等新技术。目前仍以颈前路减压、摘除突出椎间盘及椎体间植骨融合术为主。对合并有椎管狭窄的病例，再行颈后路椎管扩大减压术。