诊断学全身体格检查随堂测试评分标准(医学院)

成都医学院临床医学院全身体格检查基本项目及评分标准体格检查是医学生的基本功，体格检查的基础训练有利养成良好的职业习惯和行为规范，也有利于完成住院病历规定的各项要求。医学生应按照全身体格检查的基本项目，逐条练习，经过反复实践可以熟能生巧，应用自如。以下是从人卫版第8版5年制《诊断学》全身体格检查的基本项目中，归纳出的七项全身体格检查基本标准，供同学们学习和练习。成都医学院诊断学教研室2015年9月体格检查评分标准姓名学号班级得分成都医学院诊断学教研室体检内容：一般检查（100分）分值得分准备工作与被检者沟通、告之要进行检查（1分）；洗手、戴口罩、帽子（1分）；器械准备（1分）；被检查者体位（1分）；人文关怀（1分）。5全身状态检查性别、年龄（4分）；4生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）（8分）；（测腋温10min，触诊桡动脉至少30s，双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性，计数呼吸频数至少30s，测右上肢血压）8发育与体型（5分）；发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。体型（无力型、正力型、超力型）5营养状态（3分）；（简便营养判断方法：用拇指和食指捏起前臂屈侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪，直尺测量厚度）（良好、中等、不良）3意识状态（2分）；2语调与语态（4分）；4面容与表情（4分）；急性面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容等4体位（4分）；（常见体位：自主体位、被动体位、强迫体位）4姿势、步态（4分）；4皮肤口述检查内容：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发（6分）；皮肤弹性：①以左手握住受检者右腕部；②将其上臂轻度外展；③右手拇指与示指捏起患者上臂内侧肘上3～4cm处皮肤；④片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况(2分)；蜘蛛痣模拟检查并口述：选择额部，用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现(2分)；10淋巴结重点检查顺序：耳前、耳后（包括乳突区）、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上、腹股沟（上群、下群）、腘窝的淋巴结(5分)；5头部淋巴结：双手或单手检查：耳前、耳后（乳突区）、枕部(3分)；3颈部淋巴结：包括颌下、颏下、颈前三角、颈后三角(2分)；①手指紧贴检查部位；②嘱受检者头稍低或偏向检查侧（1分）；③由浅及深进行滑动(2分)；5锁骨上淋巴结①受检者取坐位或仰卧位；②头部稍向前屈；③用双手触诊，左手触右侧，右手触左侧；④由浅部逐渐触摸至锁骨后深部(3分)；3腋窝淋巴结：一般先检查左侧，后检查右侧(1分)；以右手检查左腋窝，左手检查右腋窝(1分)；①左侧腋窝：受检者采取坐位或仰卧位，检查者面对受检者；以左手握住受检者左腕外展45°角；右手指并拢；掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部；按下列顺序进行检查：尖群－中央群－胸肌群－肩胛下群－外侧群(6分)；②检查右侧腋窝淋巴结，右手握受检者右手腕，左手触摸，方法同检查左侧(6分)；14滑车上淋巴结：是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静脉下段周围的一组淋巴结(2分)；一般先检查左侧，后检查右侧(2分)；以右手检查左侧，左手检查右侧(2分)；①检查左侧滑车上淋巴结：受检者采取坐位或仰卧位，检查者面对受检者；左手握住受检者左手腕抬至胸前；右手掌面向上；小指抵在肱骨内上髁；无名指、中指、示指并拢；在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸(2分)；②右侧滑车上淋巴结：右手握受检者右手腕，左手触摸，方法同检查左侧(2分)；10腹股沟淋巴结①受检者取仰卧位；②髋关节稍屈曲；③用双手触诊，左手触右侧，右手触左侧；④按上群、下群顺序由浅逐深滑动触诊(4分)；4腘窝淋巴结检查一般以右手扶起(或托起)被检查者小腿，以左手触摸淋巴结(3分)；3备注总分为100分，学生在10钟内完成以上全部内容，若超过规定时间则扣10分。体格检查评分标准姓名学号班级得分成都医学院诊断学教研室体检内容：头颈部检查（100分）分值得分准备工作与被检者沟通、告之要进行检查；洗手、戴口罩、帽子；器械准备；被检查者体位；人文关怀（2分）。2头皮头发头皮：注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发：观察颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等（1分）。1头颅视诊：注意大小、外形变化，有无异常活动；头颅的大小以头围来测量：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，再到眉间（1分）；触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起（1分）。2眼的检查内容（口述）包括四部分：视功能、外眼、眼前节和内眼；视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查；外眼包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查；眼前节包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体；内眼，即眼球后部，包括：玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内进行（4分）。4视功能口述视力记录：根据识别视力表记录、数指、手动、光感（2分）。2外眼眼睑：有无睑内翻、上睑下垂，有无包块、压痛、倒睫等（1分）；泪囊：请被检者向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊；有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出（1分）；结膜：检查者用右手检查左眼，左手检查右眼；下睑结膜：嘱受检者眼向上看，检查者拇指向下按睑边缘；上睑结膜：拇指和示指捏住上睑中部边缘的皮肤；嘱受检者眼向下看；轻轻向前下方牵拉；示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合向上捻转即可将眼）；检毕嘱受检者向上看，上眼睑即复原；口述检查注意：结膜颜色（充血、苍白），颗粒、滤泡、出血点等（3分）；眼球：口述内容：有无突出、下陷、运动、斜视、震颤；眼球运动：被检者坐位或仰卧位，检查者面对受检者或站在受检者右侧；嘱受检者固定头位或检查者用左手拇指按其额部予以限制，仅眼球随检查者手指移动；一般先查左眼，后查右眼；检查者伸右臂，竖食指；置于距患者眼前约30-40cm左右并嘱受检者注视（；检查者手指按以下顺序移动：左水平一左上一左下，右水平一右上一右下，共6个方向（3分）；眼球震颤：嘱被检者眼睛随检查者手指所示的方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤；斜视检查方法：用不透明物遮住一侧眼睛，嘱受检者用另一侧眼凝视光源，在取下遮蔽物后如眼球偏斜，即为斜视复视检查方法：嘱受检者注视光源，如看到两个光点即复视（4分）；12眼前节角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等（1分）；巩膜：注意有无黄疸，让被检者向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。注意内眦部有无黄色斑块（1分）；虹膜：虹膜纹理是否清晰，有无模糊或形态异常（1分）；瞳孔：形状、大小：注意两侧是否对称，是否等大、等圆，边缘是否规整，对光反射及调节反射有无异常等。正常人瞳孔直径约3～4mm。边缘整齐，两侧等大等圆（3分）。对光反射：有直接对光反射与间接对光反射两种:直接对光反射：嘱受检者注视正前方；检查者用手电简直接照射一侧瞳孔，观察被照的瞳孔是否立即收缩；移开光源后是否很快复原（1分）；间接对光反射：嘱被检者注视正前方；检查者以手隔开两眼；光照一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否同时收缩（1分）；记录检查结果：对光反射灵敏、迟钝或消失（1分）。。集合反射：嘱被检者两眼注视正前方1m以外的目标（一般用检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近距眼球约10cm处正常人此时可见双眼内聚，瞳孔逐渐缩小（1分）。10体格检查评分标准姓名学号班级得分成都医学院诊断学教研室耳外耳：耳廓：注意外形、大小、位置和对称性，是否发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等，是否有结节，牵位和触诊耳廓有无疼痛；外耳道皮肤是否正常，有无溢液。有无分泌物、出血、溢脓；中耳：鼓膜是否穿孔，有无溢脓乳突视诊及按压触诊；询问被检者有无压痛（2分）；粗测听力：在静室内，嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道；检查者持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离；同样方法检查另一耳；口述正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声（2分）。4鼻检查内容：包括鼻外形，有无鼻翼扇动、分泌物，中隔偏曲，鼻腔粘膜，鼻窦等；鼻窦检查顺序为上颌窦—额窦—筛窦（1分）；一般检查方法：检查者用双手拇指分别按压受检者两侧鼻窦，其余四指置于受检者两侧固定头部（1分）；上颌窦检查方法：检查者双手置于受检者两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压；额窦检查方法：检查者双手置于两颞部，双手拇指分别置于受检者左右眼眶上方稍内，用力向后按压；筛窦检查方法：检查者双手置于受检者两侧耳廓部，双手拇指分别置于受检者鼻根部与眼内角处向内后方按压（2分）。4口口述并检查：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈（注意牙齿形态、有无龋齿、缺齿、义齿和残根；齿龈有无红肿、出血、溢脓及牙龈缘有无沿线等）、舌、咽部与扁桃体、喉、口腔气味、腮腺等（1分）；咽部与扁桃体的检查方法：让受检者坐于椅上，头略后仰；口张大并发“啊”音；检查者用压舌板压舌前2/3与后1/3交界处；在充足的光线下，口述可见到软腭、悬雍垂、腭弓、扁桃体、咽后壁等（2分）；咽：有无充血、分泌物。有无咽后壁淋巴滤泡增殖（1分）；扁桃体：大小、颜色、渗出物、假膜（1分）；扁桃体肿大分三度。不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；超过咽后壁中线者为Ⅲ度（5分）。10颈部分区口述颈部分区：颈前三角（胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘、前正中线之间区域）和颈后三角（胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘之间的区域）(2分)。2颈部包块口述：注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点(1分)。1颈静脉正常颈静脉：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露；平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2／3以内(1分)；超过正常水平为颈静脉充盈；在坐位或半坐位(身体呈45度)时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象；平卧位时若看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态(1分)。2颈动脉正常颈动脉：剧烈活动后可有微弱搏动，如安静状态下明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血（1分）。1颈部运动伸曲、左右转动，观察有无活动受限（1分）。1副神经耸肩、转头运动时，给予一定阻力，比较两侧肌力；一侧受损，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩（1分）。1甲状腺口述正常甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及(1分)。1甲状腺视诊视诊：观察甲状腺的大小和对称性；正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大(1分)；检查时嘱被检查者做吞咽动作(可见甲状腺随吞咽动作而向上移动；如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显(1分)。2颈部淋巴结触诊检查手法正确、规范：检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊；检查左侧时，考生以右手四指并拢，稍弯曲，手指紧贴被检查部位皮肤；由浅入深进行滑动触诊；两侧均须检查，以左手检查右侧，步骤同左侧（4分）。部位正确：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结；耳前淋巴结位于耳屏前方，耳后淋巴结位于乳突处；枕淋巴结位于枕部皮下，斜方肌起点的表面；颌下淋巴结位于下颌角下缘内侧，颏下淋巴结位于颏下三角内；颈8体格检查评分标准姓名学号班级得分成都医学院诊断学教研室前三角区淋巴结位于胸锁乳突肌前，舌骨下方，喉、甲状腺及气管颈段的前方；颈后三角区淋巴结位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列；锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。淋巴结检查：应注意其大小、质地、活动度、有无压痛、有无窦道等（4分）。甲状软触诊甲状软骨（2分）。2甲状腺触诊(1)甲状腺峡部：位于环状软骨下方第二至第四气管环前面；站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸；并请受检者作吞咽动作；可感到此软组织在手指下滑动，判断气管前软组织有无增厚、肿大和肿块；(2)甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压