医院感染管理质量控制指标(2015年版).

云南省医院感染管理质量控制中心医院感染管理质量控制指标（2015年版）几个概念医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染管理针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关的理论和方法，总结医院感染发生规律，并为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动。医院感染管理是医院管理中的重要组成部分。几个概念医院感染管理质量控制按设定的医院感染管理质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的（避免和减少医院感染发生）。医院感染监测几个概念医院感染监测指长期、系统、连续不断地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其各种影响因素，并对收集的资料定期进行整理和分析，然后将得到的信息及时反馈给相关的部门，制定或改进防治措施，并对防治措施进行评价以达到控制医院感染的目的。监测时间：是长期的、连续不断的，因此要有一个长期的监测计划（其过程是：监测—评价—干预控制—监测）监测的对象：一定人群（主要是住院病人）监测的内容：影响医院感染发生和分布的各种因素（易感因素、易感环节、易感部位）几个概念医院感染监测——目的获得医院感染的本地率发现医院感染的危险因素为制定医院感染控制措施提供科学依据评价医院感染控制措施的效果及时发现和鉴别医院感染暴发提高医务人员对医院感染措施的依从性促进医院内部或医院间感染控制的对比提高为医院感染科研工作提供线索为医院感染相关纠纷提供证医院感染管理以监测为基础，控制为目标。没有监测依据的控制措施是盲目的，只有监测而不采取行动是没有意义的。医院感染监测方法全院综合性监测发病率监测现患率监测（横断面调查）目标性监测手术部位感染监测成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测新生儿病房医院感染监测细菌耐药性监测临床抗菌药物使用调查——WS/T312-2009医院感染监测规范医院感染管理质量监测指标医院感染发病率、日医院感染发病率医院感染患病率手术部位医院感染发病率不同危险指数手术部位医院感染发病率外科医师感染发病专率重症监护病房（ICU）器械使用率及相关感染发病率不同体重组新生儿日感染发病率抗菌药物使用率……——WS/T312-2009医院感染监测规范医院感染管理质量监测指标呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染发病率（‰）不同感染风险指数手术部位医院感染发病率（%）现患率手卫生正确率手卫生依从性抗菌药物使用强度（DDD值）……——三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）——二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）质控目的1.医院感染发病（例次）率2.医院感染现患（例次）率3.医院感染病例漏报率4.多重耐药菌感染发现率5.多重耐药菌感染检出率6.医务人员手卫生依从率7.住院患者抗菌药物使用率8.抗菌药物治疗前病原学送检率9.I类切口手术部位感染率10.I类切口手术抗菌药物预防使用率11.血管内导管相关血流感染发病率12.呼吸机相关肺炎发病率13.导尿管相关泌尿系感染发病率医院感染管理质量监测指标（2015年版）筛选指标的总的思路—中国国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所副所长付强研究员指标从三十多个到13个1. 监测的时点前移—在院的患者，而不是患者出院后2. 关注风险—监测在住患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的数据采集有差异3. 例次等过程的计算精准—关注例次数据，对每一次的风险监测—未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后—住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的出院人数替代4. 没有参考值—从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过程的数据，参考值从实际采集、运行的数据中来，不是我们自己定5. 不是所有的率都来自信息系统的自动采集 —设置质控指标为管理服务，满足管理需要—依从率，客观实际但需要人做主观判断—漏报率，需要专职人员主动判断1.医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。1.医院感染发病（例次）率数据来源：前瞻性调查•在院病历：三测单、检验检查报告、抗微生物治疗、侵袭性操作•床旁询问病人回顾性调查•查阅出院病例历医院感染病例登记表1.医院感染发病（例次）率资料来源：1.医院感染发病（例次）率计算公式：意义：反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。AB:表示AB时间段内某科室医院感染的发生情况实线a、b、c、d、e：表示不同医院感染病例发生及持续时间虚线：表示住院病人AB:表示AB时间段内某科室医院感染的发生情况实线a、b、c、d、e：表示不同医院感染病例发生及持续时间虚线：表示住院病人分子（新发病例）:AB时间段：a、b、c、eAC时间段：a、bCB时间段：c、e1.医院感染发病（例次）率分母（同期住院患者总数）:一般以月或年为单位计算两种分母的比较分母特点出院人数（2009年医院感染监测规范）以出院人数作为分母会造成统计中分子中的住院患者由于感染很可能未出院，因此不在分母中，尤其是ICU病区，可能存在同期新发感染人数很多，没有同期出院人数，造成1除以0的情况。同期住院患者总数（2015年版质控标准）观察期间（月）所有住院接受医疗机构治疗的住院患者人数。此数字等于同期（月）出院人数+期末（当月最后一日）在院人数；此数字也等于同期（月）入院人数+期初（单月第一天）在院人数。分母—住院人数全院：确定时段曾住院的住院患者总人数，即同期出院人数+确定时段末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2。病区：确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。同期一位住院患者两次入院均住该病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者一次住院期间多次入该病区，病区住院人数计为1。2.医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。现患率包括了新、老病例，所以其总是大于同期发病率。2.医院感染现患（例次）率数据来源：现患率调查计划书（方案）目的调查范围组织形式调查时间调查前准备工作调查方法调查人员的配备、分工及分组调查对象调查步骤：个案登记表、床旁调查表计算方法：医院感染现患率、实查率应≥96%计算公式：意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。2.医院感染现患（例次）率AB:表示AB时间段内某科室医院感染的发生情况实线a、b、c、d、e：表示不同医院感染病例发生及持续时间虚线：表示住院病人时段现患率：在AC、BC或AB时间段内进行时点现患率：在A、B、C时间点进行AB:表示AB时间段内某科室医院感染的发生情况实线a、b、c、d、e：表示不同医院感染病例发生及持续时间虚线：表示住院病人时段现患率的分子：AC时间段：a、b、dBC时间段：a、c、d、eAB时间段：a、b、c、d、eAB:表示AB时间段内某科室医院感染的发生情况实线a、b、c、d、e：表示不同医院感染病例发生及持续时间虚线：表示住院病人时点现患率的分子：A时间点：dB时间点：eC时间点：a、d举例：4月16日开始调查，被调查时间段应为：4月15日0：00—24:00医院感染“存在”包括（分子）：（1）4月15日新发生的感染；（2）过去发生的感染，在4月15日该感染仍未痊愈的病人或部位。医院感染“不存在”指：（1）过去发生的感染，在4月15日已经痊愈的病人或部位；（2）没有感染的病人。2.医院感染现患（例次）率调查对象：纳入调查（分母）：√4月15日0:00-24:00在院的病人√包括15日0:00-24:00出院、转科及死亡的病人排除调查：×不包括15日0:00-24:00的新入院病人目的2001年、2003年、2005年、2008、2010年、2012年和2014年工作连续性，对医院感染控制工作进行评价贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《抗菌药物合理应用指导原则》、《医院感染监测规范》三级、二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）—医院感染管理与持续改进（每年开展现患病率调查，调查方法规范）2014年全国医院感染现患率初步调查报告2.医院感染现患（例次）率2.医院感染现患（例次）率3.医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。数据来源：目前很多医疗机构监测靠人工报，才会有漏报率。若开展前瞻性监测工作，疑似院感病例都诊断了，监测系统或方法是完善的，就没有漏报了，甚至能够能看临床到迟报、漏报、漏诊的原因。漏报率指标主要用来现场检查进行确认。例次统计更准确。3.医院感染病例漏报率计算公式：意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。分母=已报医院感染病例数+漏报医院感染病例数4.多重耐药菌感染发现率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。注意：未包括ESBLs多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。4.多重耐药菌感染发现率数据来源：微生物室计算公式：意义：反映医院内多重耐药菌感染的情况。4.多重耐药菌感染发现率是微生物室分离的病原体？还是医院感染的致病菌？——答案：是医院感染的致病菌分别计算？还是所有多重耐药菌一起计算一个指标？——答案：五种分别单独计算5.多重耐药菌感染检出率定义：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。注意：未包括ESBLs多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。5.多重耐药菌感染检出率数据来源：微生物室计算公式：意义：反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。是微生物室分离的细菌？还是医院感染的致病菌？——答案：是微生物室分离的细菌分别计算？还是所有多重耐药菌一起计算一个指标？——答案：五种分别单独计算分母的同期该病原体什么含义？——答案：如金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率5.多重耐药菌感染检出率6.医务人员手卫生依从率定义：调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。6.医务人员手卫生依从率数据来源：需进行现场检查专职人员去现场检查或者感控护士等自查6.医务人员手卫生依从率计算公式：意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。6.医务人员手卫生依从率三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）6.医务人员手卫生依从率7.住院患者抗菌药物使用率定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。不包括抗结核治疗药物；不包括抗菌药物的雾化吸入；不包括抗病毒药物（如无环鸟苷、病毒唑等）；不包括眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）等局部用药；不包括抗真菌药物；不包括口服抗菌药物。7.住院患者抗菌药物使用率数据来源：药学部门、HIS系统计算公式：意义：反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。分子中的抗菌药物使用是否也是只算统计时段内的？——答案：是7.住院患者抗菌药物使用率2012年全国抗菌药物临床应用专项