重庆市餐饮-医院-小型企业排放污染物申报登记统计表(试行)

重庆市餐饮、医院、小型企业排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日重庆市环境保护局制【表1】单位基本信息单位地址邮政编码联系人/职务电话/传真通讯地址开业时间工商营业执照号改建、扩建时间开户行账号上年利税金额（万元）行业名称/代码环保设施原值（万元）上年治理设施运行费用（万元）经营、工作天数（天/年）特征值（床位/座位/车位/浴头/面积/吨水等）排放污染物与申请计算依据水[]气[]固体废物[]噪声[]主要产品名称及产量主要原辅材料及用量污水处理设施排污口名称及许可证编号废气治理设施排污口名称及许可证编号设施名称设施名称处理工艺和方法处理工艺和方法建成（改建）日期建成（改建）日期设计处理量（吨/日）设计处理量（立方米/日）实际处理量（吨/日）实际处理量（立方米/日）运行时间（小时/日）运行时间（小时/日）【表2】用水、排水情况：数据来源：□污染源自动监控仪器；□自测；□物料衡算；□监督性监测；□排放系数；□其他上年度用水总量（吨）新鲜用水量（吨）重复用水量（吨）上年度污水排放总量（吨）污水排放去向合计自来水地表水地下水重复用水量重复用水率（%）污水污染物月排放情况排污口名称及编号污水月排放量（吨）排放规律排放规律污染因子及浓度（mg/l）污染物名称排放浓度排污许可证允许排放浓度排放量污染物名称排放浓度排污许可证允许排放浓度排放量注：污染物计算依据A：在线监测数据；B：监督性监测数据；C：自测；D：物料衡算、抽样测算、排放系数。【表3】燃料消耗及废气污染物排放情况：数据来源□污染源自动监控仪器；□自测；□物料衡算；□监督性监测；□排放系数上年度燃料耗量情况燃煤年耗量（吨）主要燃烧设备及型号含硫量（%）其它燃料名称年耗量(吨或立方米)主要燃烧设备及型号含硫量（%）年耗量(吨或立方米)主要燃烧设备及型号含硫量（%）废气污染物月排放情况排污口名称及编号月燃料名称月耗量（吨或立方米）月耗量（吨或立方米）月废气排放量（m3）排放规律林格曼黑度（级）排放规律林格曼黑度（级）污染因子及浓度污染物名称排放浓度（mg/l）排污许可证允许排放浓度排放量（千克）污染物名称排放浓度（mg/l）排污许可证允许排放浓度排放量（千克）【表4】边界噪声月排放情况测点名称对应噪声源及编号昼间噪声排放（时—时）夜间噪声排放（时—时）边界超标长度是否超过100米是否治理等效声级db(A)排放标准超标分贝超标天数等效声级db(A)排放标准超标分贝超标天数【表5】固体废物（含危险废物）月排放情况固体废物名称产生量（吨）综合利用量（吨）处置量（吨）贮存量（吨）排放量（吨）采取“三防”措施情况综合利用、处置、贮存情况符合环保标准处置量不符合环保标准处置量符合环保标准贮存量不符合环保标准贮存量防扬散防流失防渗漏环境监察部门审核意见审核人：审核日期：年月日单位（盖章）负责人：审核日期：年月日填表人：填报日期：年月日填报要求1.医院以及其他小型企业等填报本表，但污染物计算依据选择抽样测算、排放系数、物料衡算可直接填简表。2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。3.用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据—律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后签章有效。4.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各项栏目不得空缺，如属于“无”“零”“未检出”“未测”“不明”等，应用文字说明。5.本表每年填报—次，—式叁份，每份须加盖公章，按环保部门要求按时报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位—份。6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。7.若基本情况、排污情况没有发生变化，可不再申报（出具书面申请）；若发生变化，只对变化部分进行变更申报。填表说明【表封】[申报年度]为报出日期所在年份。[行政区域代码]为排污者所在地的行政区划代码，共9位。前六位《中华人民共和国行政区代码》(GB／T2260)规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》(GB／T10114)规定填写，没有县以下行政区助代码际标准的后三位填写000。[单位名称]按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。[法定代表人]由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。个体工商户由业主签章。[申报单位法人代码]按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。个体工商户填写业主身份证件号码。[填表人]由填写报表的人员签名。[报出日期]填写报表报出日期。【表1】单位基本信息[单位地址邮政编码]是指申报单位所在地址，应具体到区(市、县）、乡(镇）、街(村)和门牌号码。[联系人电话]指分管环保的领导同志姓名和联系电话。[开业时间]指申报单位投入生产、使用、营业日期。如有试生产、试使用、试营业的，以试生产、试使用、试营业起始日期为准。[上年利税金额]按申报单位上年度财务报表现价填写。[环保设施原值]指截止上年末用于防治污染、“三废”综合利用和环境监测等方面装置、设备、构筑物和仪器、仪表等所有固定资产的原值。[上年治理设施运行费用]指上年用于防治污染、“三废”综合利用和环境监测等方面装置、设备、构筑物和仪器、仪表等固定资产的原值。[特征值（床位/座位/车位/浴头/面积/吨水等）]洗浴业报淋浴头、旅店业报床位、理发/按摩/美容/美发业报座（床）位、洗车业报车位，有污水排放的其它小型企业可填吨水。[污染物计算依据]从A：污染源自动监控仪器；B：自测；C：物料衡算；D：监督性监测；E：抽样测算、排放系数；F：其他等中选填。[排污口名称及许可证编号]污水处理设施处理后的污水所排放的排口名称及其排污许可证编号。[处理工艺和方法]废水处理工艺和方法指隔油、物理法、物化法、生化法、化学法等。废水处理工艺和方法指废气除尘、脱硫方法或工艺废气净化方法等。【表2】用水、排水情况[数据来源]是指利用□污染源自动监控仪器、自测、物料衡算、监督性监测、排放系数等方法获取的数据，在相应位置打“√”。[上年度用水总量]指申报单位上年度使用的新鲜用水量和重复用水量之和。[新鲜用水量]指申报单位上年度取用自来水、地下水、地表水和其他水源（如雨水、中水、雪水等）作为申报单位新鲜用水的总量。[重复用水量]指申报单位上年度用水中重复在利用的用水量（含经处理后回用量）。[上年污水排放总量]指按所有污水排放口排放污水合计量。它包括外排的生产废水、厂区生活污水、直接冷却水、矿井水等，不包括独立外排的间接了；冷却水（清污不分流的间接冷却水应计算在内）。[污水排放去向]①直接进入江河湖、水库等水环境；②直接污灌农田；③进入地渗或蒸发；④进入城市下水道；⑤进入污水处理厂（场）⑥其他等去向。直接进入江河湖、水库等水环境的，要填报江河湖、水库等名称。先进城市下水道再进污水处理场的，要求同时填④和⑤。[排污口名称及编号]是指污水排放法定排污口的常用名称，进行了排污口规整的单位按排放口规范化整治要求填写。[污染物名称]实际产生的污染物按规范的水污染物名称填写。【表3】燃料消耗及废气污染物排放情况[数据来源]是指利用□污染源自动监控仪器、自测、物料衡算、监督性监测、排放系数等方法获取的数据，在相应位置打“√”。[燃烧设备名称及型号]：按标牌填写。[排口名称及编号]填排放口的常用名称，进行了排污口规整的单位按排放口规范化整治要求填写。[其它燃料]指煤、油、气等燃料类别。[含硫量]以法定资质单位的质检报告为准，不能提供法定资质单位的质检报告按重庆市平均3.35%的含硫填报。[污染物名称]实际产生的污染物按规范的污染物名称填写。[污染物排放量]按监测、物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。【表5】固体废物产生及排放情况（生活垃圾不填）[固体废物名称]指申报单位在生产经营过程中产生的固体状、半固体状和高浓度液体状废弃物名称。[产生量]填写申报单位上年该固体废物产生量。[]综合利用量向]指申报单位或委托其他单位通过综合利用（用回收、加工、循环、交换等方式从固体废物中提取或者使其转化为可以利用的资源、能源和其他原材料）的固体废物数量；利用方法指对固体废弃物如何利用；去向为处理单位名称。[符合环保标准的处置量不符合环保标准的处置量]是指申报单位固体废物的处置符合或不符合《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准（GB18599-2001）的数量。危险固体废物处置符合或不符合《危险废物填埋污染控制标准》（GB18598-2001）或《危险废物焚烧污染控制标准》（GB18484-2001）[符合环保标准的贮存量不符合环保标准的贮存量]是指申报单位固体废物的处置符合或不符合《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准》；危险固体废物处置符合或不符合《危险废物储存污染控制标准》（GB18597-2001）。[排放量]指申报单位将所产生的固体废物排到固体废物污染防治设施以外的数量。[采取“三防”措施情况]填“是”或“否”[综合利用、处置、贮存情况]是指固体废物在综合利用或符合和不符合处置、贮存等过程。如综合利用是外卖，回用等。