宫颈癌-PPT

第三十四章妇科广东药学院临床医学院妇产科教研室王浩第三节宫颈癌cericalcancer一、概述summary：最常见妇科恶性肿瘤,是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主要分布在30-35岁和50-55岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫颈癌为46.5万人，每年死亡20万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（15.4/10万），其次为中国（14.6/10万），第三为委内瑞拉（11.2/10万），日本最低（2.4/10万）。一、概述：宫颈组织学的特殊性宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。（1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。（2）宫颈管柱状上皮为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，形成CIN。（3）移行带（transformationzone）宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部。这两者交接部之间的区域称：移行带区。生理性鳞-柱交接部正常宫颈原始鳞-柱交接部二、病因Etiology尚未完全清楚。与下列因素有关：(1)性行为：过早、紊乱、(2)早婚16岁：初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。(3)分娩：(4)因此时其下生殖道发育、尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。人乳头瘤病毒（HPV１６、１８亚型）和宫颈病变（不典型增生）1.人乳头瘤病毒感染90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。约20%有性生活妇女感染HPV,常可自然消退而无临床症状。人乳头瘤病毒：人乳头瘤病毒humanpapillomavirus;HPV人乳头状瘤病毒是一种嗜上皮性病毒，在人和动物中分布广泛，有高度的特异性，长期以来，已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣，如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。HPV是一组病毒的总称，组成一个科，依据不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低分为低危险型别和高危险型别HPV，低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CINI），高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型别，与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CINII/III）的发生相关，尤其是HPV16和18型。这3人分别为发现导致宫颈癌的人乳头状瘤病毒（ＨＰＶ）的德国人哈拉尔德·楚尔·豪森，以及发现艾滋病病毒的法国人弗朗索瓦丝·巴尔－西诺西和吕克·蒙塔尼。（2008年诺贝尔奖）二、病因Etiology分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。多产、密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。二、病因Etiology男性性行为及有关因素：宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3~6倍。三、【病理】宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。（所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间。“冰冻三尺非一日之寒”）近20年呈年轻化趋势。宫颈癌有较长癌前病变阶段，宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期治疗。其发病率和死亡率明显下降。病理学诊断与分级I级：轻度不典型增生II级：中度不典型增生III级：重度不典型增生三、【病理】宫颈侵润癌(1)鳞状细胞癌：最多见，占８０%，腺癌次之。巨检：有4种类型。①外生型：最常见，又称菜花型。②内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。③溃疡型：形成凹陷性溃疡或空洞样，形如火山口。④颈管型：发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。宫颈癌类型外生型溃疡型内生型颈管型宫颈鳞癌—外生型（菜花型）宫颈鳞癌—溃疡型（空洞型）宫颈鳞癌—结节型宫颈鳞癌—糜烂型三、病理（2）腺癌：约占15%~20%，外观与鳞癌无特殊差异。（3）鳞腺癌（混合癌）：较少见。宫颈腺癌乳头状、芽状、溃疡或浸润型宫颈恶性黑色素瘤宫颈葡萄状肉瘤宫颈肉瘤【临床分期】国际妇产科协会（FIGO，2000）修订。0期:原位癌(浸润前癌)。I期:癌灶局限于宫颈(包括累及宫体)。IA期:肉眼未见癌灶,仅在显微镜下诊断。IAl期:间质浸润深度≤3mm,宽度~7mm。IA2期:间质浸润深度3至≤5mm,宽度≤7mm。IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。IBl期:临床可见癌灶最大直径≤4cm。IB2期:临床可见癌灶最大直径4cm。II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下1/3.IIA期:无宫旁浸润。IIB期:浸润宫旁。皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无功能肾。IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾。IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、IVB:远处转移。宫颈癌临床分期示意图Ⅰ期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期【临床表现】ClinicalMenifestation症状Symptom：1).阴道流血Vaginalbleeding特点：接触性出血Contactbleeding年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血。2).阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormalvaginaldischarge阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。3).疼痛：随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁。4).邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。严重者导致输尿管梗阻肾盂积水尿毒毒症。晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。5）远处转移:常见为肺或肝转移。临床表现体征Signs：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。但如病情进展:1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔；2）内生型宫颈膨大成桶状，3）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆；4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。【诊断】—重点诊断Diagnosis①接触性出血及阴道排液;②宫颈癌变视诊可见癌肿、溃殇或空洞病灶;③宫颈细胞学检查阳性;④宫颈活检,在宫颈鳞柱交界区域多点活检;⑤宫颈管组织刮取术,适用于老年患者移行带上移宫颈管内者;⑥宫颈锥切组织物病理检查;⑦阴道镜检查；⑧静脉肾孟造影、膀胱镜与直肠镜、CT、MRI、淋巴造影可协助临床分期。2.鉴别诊断:子宫内膜癌、宫颈粘膜下肌瘤感染、宫颈结核、宫颈肉瘤、宫颈息肉等鉴别,分段诊刮与局部活检。确诊后酌行胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、MRI或CT等检查，确定临床分期,制定治疗方案。【治疗原则】凡经宫颈涂片≥III级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：1．CIN：Ⅰ级暂按炎症处理，3~6月随访刮片或活检。Ⅱ级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。Ⅲ级多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗或手术与放射相结合的综合治疗。(1)手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。Ⅰa1期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行宫颈椎切术。IA2-llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.(2)放射治疗：适用于Ⅱb期以上病人。①体外照射：直线加速器、60Co；②腔内照射：多用后装治疗机，放射源为137Cs铯、192Ir铱等。放射治疗宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手术患者。(1)术前放疗适用于:①宫颈癌外生型3cm;②llA期阴道侵犯较多者;③高危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌;④病理分级II级以上。(2)术中放疗(intraoprative~adiationtherapy,IORT)IORT是指在手术直视下,放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。1)主要适应症:①术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除;②肿瘤中心性复发,未扩散至全身;③高危复发区在照射范围内;④无术前放疗史;⑤敏感性差的肿瘤;⑥肿瘤完全切除有困难。2)禁忌证:①广泛转移、扩散;②肿瘤部位深操作困难或危及生命;③肿瘤病灶未完全在照射范围内;④全身情况差,有放疗禁忌证。(3)术后放疗：补充手术不足,主要采取体外照射:①盆腔或腹主动脉旁淋巴结阳性者;②血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。(4)宫颈癌个体放疗应根据病人具体情况和治疗设备调整放疗方案。(5)不宜手术治疗的放疗各期宫颈癌,不适宜手术的原位癌均可采用放疗。(3)化疗晚期或复发转移癌的治疗,手术或放疗的辅助治疗。药物有顺铂(DDP)、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶(FU)、博来霉素(BLM)、丝裂霉素、长春新碱(IFO)等。采用联合化疗,可静脉或介入化疗。鳞癌:①BVP方案:DDP50mg/m2,静滴,第1天,(先水化);VCR1mg,静推,第2天;BLM20mg/m2静滴,第1-8天,每3周重复1次,共3个周期。②BIP方案:BLM16mgGN,1000ml,静滴,第1天,IFO1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h(保护尿路);DDP50mg/m2,静注,(水化利尿)第1天,每3周重复1次。腺癌：顺铂、异环磷酰胺加丝裂霉素或FU。【预后】prognosis与临床期别、分期及治疗方法有关。晚期死亡：早期病例手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者预后好。尿毒症——双侧输尿管梗阻。大出血——侵犯大血管。感染。恶病质：全身衰竭。预防prevention普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。积极治疗宫颈炎，注意高危因素。CIN诊断及治疗。【随访】治疗后最初2年每3月1次，第3-5年内每6个月复查1次；第六年每年复查一次。有症状随时就诊。THEＥＮＤ