中国高血压临床实践指南20121212

中国急诊高血压临床实践指南中国医师协会急诊医师分会2012年11月第一次讨论稿（修改意见和说明均在隐藏页）中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的基本诊疗原则急诊高血压的诊断和评估不同类型高血压急症的诊断流程高血压急症常规治疗策略不同类型高血压急症的血压管理高血压亚急症的治疗讨论附录目录借鉴NCCN指南模式，目前内容仅供参考《中国急诊高血压临床实践指南》旨在从临床诊疗常规和实践的角度，试图简单清晰的方式阐释急诊高血压的应对策略。中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的基本诊疗原则中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断原则•对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准(体格检查、实验室和影像学检查)，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化(如神经系统、心血管和肾脏损伤)的证据,很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断。•是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择以及患者的预后。全血细胞计数和血涂片血液生化尿液分析和镜检心电图胸片头颅CT平扫头颅MRI随取尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物血液动力学监测(有创性)血气分析心脏超声胸部增强CT经食道心脏超声(有条件者)血浆肾素活性和醛固酮水平单剂量卡托普利试验急诊高血压分步骤诊断策略血压高于180/110mmHg存在危险因素(强烈危险因素：高血压未充分治疗；弱危险因素：高龄、男性、使用拟交感药物；使用单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)神经系统症状(常见)心血管症状(常见)心肺检查异常(常见)泌尿系症状少尿或多尿(常见)眼底镜检查异常(常见)神经系统检查异常(常见)①符合急诊高血压标准②确定是否具有靶器官损害相应的临床表现辅助检查高血压亚急症高血压急症类型(相应靶器官损害)病史询问体格检查中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的治疗原则•急诊医师必须将急诊高血压患者正确进行分类，并在权衡降压获益和靶器官的低灌注风险后，做出合理的治疗决策。•急诊处理的基本原则取决于高血压患者是否存在靶器官损害，以及是否需要立即静脉应用降压药物。•除非有明确急性靶器官损害的征象(如蛛网膜下腔出血、缺血性或出血性脑卒中、主动脉夹层、心力衰竭和急性冠脉综合征)，或者患者既往有高血压明确诊断，指南一般不推荐在急诊室常规服用降压药物。高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。急诊高血压患者的处理流程•血压升高(140/90mmHg)•重新测定坐位和侧卧位血压仍然升高门诊评估，随访•严重血压升高(180/120mmHg)或•血压升高(140/90mmHg)且伴有急性靶器官损害的临床表现高血压亚急症(未发现急性靶器官损害证据)高血压急症(存在急性靶器官损害证据)•如为新诊断患者1.问诊2.注意离院时血压值3.门诊医生评估•如有高血压诊断且未服药1.重新开始口服降压药物2.评估肾功能和血钾水平3.门诊随访评估急性靶器官损害•体格检查：包括眼底镜检查•心电图•心肌酶/肌钙蛋白/BNP•肌酐/尿液分析•全血细胞计数•胸片•颅脑CT(如存在神经缺陷)•如为新诊断，1-5天内门诊评估•如为依从性欠佳或突然停药，重新开始口服降压药物，并观察3-6小时•如担心患者病情加重或不能保证随访，可考虑收住入院•开始降压治疗•急诊留观或收治入院•专科医生会诊并给予相应处理否否是中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断和评估⑴高血压相关病史•一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的。迅速了解高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素，患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的，用药时长、依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑。中国急诊高血压临床实践指南•高血压相关病史–既往正常血压–既往诊断和处方药物–饮食和社会因素•药物–类固醇类药物–雌激素类–拟交感药–单胺氧化酶抑制剂•社会史–吸烟、嗜酒–违禁药物(可卡因、兴奋剂)•家族史–家族成员早年高血压史–心脑血管疾病–糖尿病–嗜铬细胞瘤•妊娠?急诊高血压的诊断：病史询问⑵靶器官损害和功能评估•病史询问应当关注靶器官的损害•患者主诉的特定症状以及既往靶器官•损害提示靶器官可能的损害中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：病史询问症状特异性病史，提示靶器官损害(EOD)•心血管病史–既往心梗、心绞痛、心律失常–胸痛，呼吸短促，端坐呼吸,阵发性夜间性呼吸暂停或浮肿•神经系统疾病病史–既往卒中史、眩晕，感觉缺失或丧失运动能力–视觉改变，视野缺陷，头昏,严重头痛，恶心呕吐，意识状态改变•肾脏病史–基础肾脏疾病、有无肾脏疾病家族史(多囊肾–尿液频率急性突然变化(无尿/少尿)–血尿•内分泌系统–糖尿病,甲状腺疾病,Cushing综合征、系统性红斑狼疮–阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤)，阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)主诉症状提示胸痛急性冠脉综合征和主动脉夹层呼吸困难急性冠脉综合征或急性心源性肺水肿中枢神经系统症状蛛网膜下腔出血、脑实质出血、缺血性卒中或高血压脑病突然出现头痛蛛网膜下腔出血神经局灶性缺陷缺血性卒中或颅内出血癫痫发作、视觉障碍或意识改变高血压脑病⑴血压测量应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在5分钟后重复。如两上肢血压差值在20mmHg以上，应考虑主动脉夹层。必要时应测定立位(评价血容量降低)和仰卧位血压。袖带应至少围绕上肢的80%，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估；相反，袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。•应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸•应同时检测仰卧位和坐位血压(评估血容量不足)•应同时检查双上肢血压(差值明显提示主动脉夹层)⑵靶器官损害和功能评估中国急诊高血压临床实践指南•眼部检查:存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿提示高血压急症•眼底镜检查:需要关注是否存在微动脉痉挛,视网膜水肿,视网膜渗出,视乳头水肿,或视网膜静脉充血。可发现慢性高血压患者；出现急性变化；新的视网膜出血(表浅/火焰状深部/针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿•颈部：甲状腺肿大,颈部杂音，颈静脉怒张•心血管系统：心脏扩大,心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音和下肢水肿。•肺：左室功能不全的体征(湿罗音或哮鸣音)•腹部：腹部杂音杂音,腹部肿块•神经系统：快速床旁的神经系统检查，包括意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。急诊高血压的诊断：体格检查辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官损害。⑴实验室检查•治疗前应收集血液和尿液样本，实验室评估应包括以下几项:•全血细胞计数,包括外周血涂片以排除微血管病性贫血•血液快速生化,包括血肌酐(评价肾功能不全患者)和电解质•尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞(RBCs)或RBC管型。•如果怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。必要时进行以下几项:•如果怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平(如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中毒的患者)•如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次25-mg卡托普利用药前和用药后1小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样，腹部听诊有杂音和/或应用ACEI治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压。•如果怀疑嗜铬细胞瘤(尽管临床表现多样，如高血压合并心悸,头痛和/或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤)应测定随机尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平.•女性应进行妊娠测试。⑵其他辅助检查•所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。•根据诊断可能性，应进行影像学检查，胸部X线检查可发现肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可发现心脏病变等。如果疑似主动脉夹层，则应进行急诊胸部CT增强扫描或经食道心脏超声。•如果可疑缺血性卒中或颅内出血(如出现局灶性神经缺陷的患者)，则应根据当地条件进行急诊头部CT扫描(非增强)和/或MRI。中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：辅助检查实验室检查-电解质、肌酐和尿素氮-血常规和血涂片-尿液干化学分析和镜检-备选-毒品检查-血和尿液HCG检查-内分泌检查-心肌损伤标记物-脑钠肽（BNP或NT-proBNP）影像学检查-胸片(胸痛或呼吸短促)-颅脑CT/MRI(神经系统异常)-胸部CT/经食道心脏超声TEE/主动脉造影(主动脉夹层)-超声心动图(心肺病变)其他检查-心电图(ECG)胸片(胸痛或呼吸短促患者)•心脏扩大•肺水肿•纵隔增宽颅脑CT/MRI(神经系统异常或可疑):•颅内出血•脑水肿•脑梗死心电图(ECG)用以评估心肌缺血或左室肥厚的患者中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压的诊断：辅助检查工作单中国急诊高血压临床实践指南不同类型高血压急症的诊断流程神经系统急症的诊断流程病史或相应症状中国急诊高血压临床实践指南体格检查影像学检查颅脑CT/MRI高血压脑病缺血性卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血嗜睡头痛意识不清视物模糊突然局部运动或感觉障碍意识状态脑膜刺激征颅神经功能检查局部病理性体征运动肌力感觉功能视野改变步态神经系统定位和定性检查神经系统损伤的相应症状心血管急症的诊断流程病史或相应症状中国急诊高血压临床实践指南体格检查影像学检查血BNP心肌酶心电图胸片心脏超声经食道心脏超声(可疑主动脉夹层考虑)急性心力衰竭急性肺水肿主动脉夹层心肌梗死呼吸短促端坐呼吸胸痛面部和下肢水肿仰卧位和坐位双上肢血压心肺听诊颈静脉怒张下肢水肿心肺功能检查心血管损伤相关症状诊断中国急诊高血压临床实践指南颅脑外伤患者高血压合并肾功能损害高肾上腺素能状态围手术期高血压子痫前期/子痫按照相应流程诊断中国急诊高血压临床实践指南高血压急症常规治疗策略中国急诊高血压临床实践指南高血压急症的处理原则•高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。•高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位•高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损，故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况，并把握血压控制节奏和目标。•急性期的后续管理应去除可纠正原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。高血压急症患者的处理流程高血压急症类型神经系统急症心血管急症高血压合并肾功能损害高肾上腺素能状态围手术期高血压子痫前期/子痫后续管理静脉-口服转换急性期血压管理原发病的治疗生命体征和靶器官功能监测中国急诊高血压临床实践指南•一般辅助措施：做好病情解释，缓和患者情绪，适当使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。•院外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药时，应先在现场给药；如暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药物。•体位:一般患者抬高床头30-40cm；伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。•降压：高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损确诊患者应在急诊监护情况下给予处理，以静脉用药为主，按一定节奏及目标降低血压，如用药后血压仍高于目标血压，应考虑联合用药或同时给予口服降压药物。积极寻找导致高血压急症的病因，并给予恰当处理。•监测。高血压急症患者应持续监测血压，并使用合适的静脉用降压药物进行治疗，治疗前、后及降压过程中均需密切观察血压、尿量和生命体征变化并准确记录；严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等；定期采血检测内环境情况；及时调整用药。有条件者收住ICU。其他的治疗手段包括颅内压监测(颅内压升高的患者)、插管(呼吸困难的患者),或透析(肾衰患者)。高血压急症患者的综合治疗中国急诊高血压临床实践指南⑴降压药物的选择和用药途径高血压急症患者应根据靶器官损害类型、患者合并