血栓弹力图仪在心内科中的应用

血栓弹力图Thromboelastography®(TEG®)在心内科中的应用Copyright©2009HaemoneticsCorp.TEG技术的优势1.全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、RBC、白细胞）的贡献2.检测结果与临床症状相符合。3.与凝血细胞机制的“三个阶段”相吻合；又检测了纤溶状态R——启动阶段K——放大阶段a角——扩增阶段，凝血酶爆发Ly——纤溶4.快速检测，辅助临床治疗1948年由德国人Harter发明20世纪80年代中后期开始应用于临床95年开始在心外科使用04年血小板图检测上市4000多篇文献3Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG学术证据充分研究TEG的中文文献高达1101篇研究TEG的外文文献高达4399篇在pubmed中输入thromboelastography在CNKI中输入血栓弹力图截止至2015.74Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG是成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材《诊断学》人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床Copyright©2009HaemoneticsCorp.5TEG在心内科中的应用种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态；2.指导心血管手术围手术期成分输血，减少血液制品用量；3.指导血栓高危患者分层；4.准确判断纤溶亢进；肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效；2.评估是否肝素抵抗或过量；血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效；2.评估使用抗血小板药物后的出血原因；3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估，选择合适的手术时机；4.ADP抑制率有效评估缺血事件发生及抗血小板药物选择；5.MAADP评估长期血栓风险及个性化抗血小板药物治疗窗；Copyright©2009HaemoneticsCorp.R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/A功能紊乱5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-7.5%0-15%凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解7Copyright©2012HaemoneticsCorporation普通TEG—评估缺血事件风险MA值判断血小板功能R值判断凝血因子功能8Copyright©2012HaemoneticsCorporation基线（MACK）随着MACK的升高，缺血风险增加MACK(≥68mm)显著增加MACE的发生风险如果患者基线血小板纤维蛋白凝块强度（MACK）高，则需要引起注意！9Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG检测到的血小板-纤维蛋白凝块强度（MACK）是急性心肌梗死患者血小板激活的一个新型指标葛均波教授《国际心脏病学杂志》20141.基线（MACK）CAD病情越重，MACK值越高Copyright©2009HaemoneticsCorp.病人分组AMI（急性心肌梗死）：100例患者出现症状一周内发生心梗的；SMI（无症状性心肌缺血）：44例亚急性心肌梗塞(14–30天)；OMI（陈旧性心肌梗死）：57例稳定的两月以上的陈旧心肌梗死患者；SAP（稳定型心绞痛）：170例有稳定型冠心病而无心肌梗死的；Control(正常对照)：28例正常对照；1011Copyright©2012HaemoneticsCorporationAMI患者的MACK值显著高于SAP患者（68.0±4.8VS63.4±3.9，P＜0.001）AMI患者的MACK值显著高于对照组患者（68.0±4.8VS60.0±2.9，P＜0.001）SAP患者的MACK值显著高于对照组患者（63.4±3.9VS60.0±2.9，P＜0.001）基线（MACK）CAD病情越重，MACK值越高12Copyright©2012HaemoneticsCorporation本研究中，我们观察到AMI时，MA-CK水平突然升高，AMI事件后逐渐减低我们的研究证实血小板激活在AMI的病理过程中发挥重要作用，并且提示MA-CK是更容易地识别出血小板高凝状态的患者的一个潜在标记物此外，MI之后的亚急性阶段仍然有MA-CK的持续升高，这提示长期双重抗血小板药物治疗对于减少AMI患者再次发生缺血事件是非常必要的MA-CK对于PCI术后的患者能够提供额外的风险评估信息（见Gurbel2010）抗血小板治疗对于MA-CK水平的影响仍然不得而知，将来的研究需要关注是否MA值能够代表潜在的治疗目标讨论Copyright©2009HaemoneticsCorp.13TEG在心内科中的应用种类主要作用普通检测快速TEG检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态；2.指导心血管手术围手术期成分输血，减少血液制品用量；3.指导血栓高危患者分层；4.准确判断纤溶亢进；肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效；2.评估是否肝素抵抗或过量；血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物的疗效；2.评估使用抗血小板药物后的出血原因；3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险评估，选择合适的手术时机；4.ADP抑制率有效评估缺血事件发生及抗血小板药物选择；5.MAADP评估长期血栓风险及个性化抗血小板药物治疗窗；Copyright©2009HaemoneticsCorp.抗血小板治疗是ACS药物治疗的基石血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者抗血小板治疗是ACS最重要的治疗手段©2011HaemoneticsCorp.15Copyright©2012HaemoneticsCorporation主要抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷IIb/IIIa受体抑制剂主要抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛GPIIb/IIIa受体抑制剂Copyright©2012HaemoneticsCorporation1616抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗-“Onesizefitsall”.未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险17Copyright©2012HaemoneticsCorporation不同患者对抗血小板治疗的反应多样性，需慎重对待血栓出血544位患者对氯吡格雷的不同反应性Copyright©2009HaemoneticsCorp.细胞因素•COX-1抑制不充分（ASA）•COX-2mRNA过度表达（ASA）•血小板更新加速•CYP3A代谢活性降低•ADP暴露增加•P2Y12/P2Y1旁路上调临床因素•依从性差•剂量不足•吸收差•药物间相互作用•其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟AngiolilloDJetal.JAmCollCardiol.2007;49:1505-1516.血小板反应多样性的可能机制BhattDL.JAmerCollCardiol2004遗传因素•CYP基因多态性•GPIa基因多态性•P2Y12基因多态性•GPIIIa基因多态性•COX-1基因多态性血小板反应多样性19Copyright©2012HaemoneticsCorporation高血小板反应性，可以作为PCI术后支架内血栓（ST）和心梗（MI）的风险因素；在PCI术后的早期（30-60天），血小板的反应性与临床结果更加相关；基于治疗窗的个体化抗血小板治疗可以平衡更好的药效和合理的安全；抗血小板治疗相关缺血和出血的共识和更新——2013专家共识JAmCollCardiol2013;62:2261–2273Copyright©2009HaemoneticsCorp.国内外：TEG抗血小板治疗窗(MAADP:31-47mm)JACC国际专家共识2013年中华医学会心血管病学分会中国专家建议2014年JAmCollCardiol2013;62:2261–227321Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG血小板图，血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效ADP(AdenosineDiphosphate)–检测ADP抑制剂•氯吡格雷(波立维)•普拉格雷(Effient®)•替格瑞洛AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂•阿司匹林Full(ADP&AA)TEG血小板图检测原理基线剩余(ADP,AA)纤维蛋白参数作用ADP抑制率ADP抑制率30%，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受体抑制剂疗效不足AA抑制率AA抑制率50%，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可为个体化抗血小板治疗提供治疗窗药物抑制血小板活性Copyright©2009HaemoneticsCorp.支架内血栓患者个性化抗血小板治疗方法：39例支架内血栓患者，根据抗血小板药物反应性予以调药及其后监测起始用药：75或150mgASA,和75mgPlavix，QD检测方法:TEGASA低反应：AA抑制率50%Plavix低反应：ADP抑制率30%时间点:出院至少2w后，并于调药后监测治疗方案：ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg)Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（75岁）或5-10mg（75岁）prasugrel低反应：改用ticagrelor90mg，bidHeart2012;98:706e71122Copyright©2009HaemoneticsCorp.试验结果—干预后APT效果评价1.91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。2.85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。3.截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。Heart2012;98:706e711Copyright©2009HaemoneticsCorp.血栓弹力图ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度—全新的预测PCI患者长期缺血风险参数24Copyright©2009HaemoneticsCorp.25方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件患者用药情况：所有病人在PCI当日均给ASA325mg，然后QD（81-325mg）168例（66%）患者PCI术后给氯吡咯雷负荷量（300/600mg),随后75mg/d维持剂量77例术前服用75mg/d氯吡咯雷维持剂量的患者未给予负荷剂量123例患者术中给Eptifibatide(Integrilin)检测方法:LTAandTEG时间点:PCI术后18-24小时(非Integrilin患者)5天(Integrilin患者)临床终点:主要事件：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造次要事件：出血MAADP预测PCI术后长期事件发生的概率GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.Copyright©2009HaemoneticsCorp.31mm治疗范围47mm(出血)(缺血)TEG能够检测血小板及纤维蛋白相互作用形成血栓及出血GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-