病理性近视黄斑劈裂的研究进展

·文献综述·病理性近视黄斑劈裂的研究进展何玉萍,夏慧娟,樊莹作者单位:(200080)中国上海市,上海交通大学附属第一人民医院眼科作者简介:何玉萍,女,在读硕士研究生。通讯作者:樊莹,女,博士,硕士研究生导师,主任医师,研究方向:玻璃体、视网膜及黄斑疾病[e-mail]收稿日期:2014-08-29修回日期:2014-12-19ResearchprogressoffoveoschisisinpathologicalmyopiaYu-PingHe,Hui-JuanXia,YingFanDepartmentofOphthalmology,ShanghaiFirstPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200080,ChinaCorrespondenceto:YingFan.DepartmentofOphthalmology,ShanghaiFirstPeople’sHospital,Shanghai200080,[e-mail]:2014-08-29Accepted:2014-12-19Abstract•Pathologicalmyopiaareoftencomplicatedbyaseriesofpathologicalchangesinfundusincludingfoveoschisis,whichcanleadtovisualdysfunctionwhenprocessingwithretinaldetachment,macularhole,epiretinalmembraneandvitreoretinaltractiondiseases.Accordingtothecurrentknowledge,themainmechanismoffoveoschisisimightbeattributedtotheimpairedmacularstructureandfunctioncausedbyavarietyoftractionontheretinalandretinapoorcondition.Surgicaltreatmentshavebeenreportedtobeeffectiveintreatingfoveoschisis,however,theindicationsandsurgicalproceduresarestillcontroversial.lnthisarticle,wereviewedtheclinicalfeatures,diagnosis,treatmentstrategiesandprognosisofpathologicalmyopiafoveoschisis.•KEYWORDS:pathologicalmyopia;foveoschisis;opticalcoherencetomography;microperimetry;prognosisCitation:HeYP,XiaHJ,FanY.Researchprogressoffoveoschisisinpathologicalmyopia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci)2015;15(1):65-68摘要病理性近视常并发一系列眼底病变,黄斑劈裂是常见的并发症之一。黄斑劈裂病程中合并视网膜脱离、黄斑裂孔、视网膜前膜、玻璃体视网膜牵拉时可导致视功能严重受损。目前多认为其发病机制为多种牵引因素和视网膜自身因素影响导致的黄斑结构和功能紊乱,进而影响视功能。关于黄斑劈裂的治疗在手术方面仍有争议。本综述着重就病理性近视黄斑劈裂的临床特点、辅助诊断、治疗策略及预后做一总结和讨论。关键词:病理性近视;黄斑劈裂;光学相干断层扫描;微视野;预后DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2015.1.18引用:何玉萍,夏慧娟,樊莹.病理性近视黄斑劈裂的研究进展.国际眼科杂志2015;15(1):65-680引言病理性近视(pathologicalmyopia,PM),也称高度近视,是指屈光度-6.00D,眼轴伸长26.5mm伴不同程度眼底改变的近视。近年来,病理性近视的患病率明显上升,亚洲人群发病率从4.2%~21%不等[1-3],平均高达10%[4],其中以中国、新加坡、日本最为显著。PM相关眼底疾病导致视功能严重受损,成为主要的致盲眼病之一,严重影响了人类的生活质量。其中,近视性视网膜劈裂(myopicretinoschisis,MRS)是随着OCT技术的发展而逐渐被重视的疾病,位于黄斑中心凹处的劈裂称为近视性黄斑劈裂(myopicfoveoschisis,MFS),是视力损伤的主要原因[5]。近年来研究发现MFS可进一步发展成黄斑裂孔、中心视网膜脱离引起视功能严重受损甚至致盲,患病率高达9%~20%[6]。本文就MFS发病机制、临床特点、辅助诊断、治疗策略及预后做一总结。1病理性近视黄斑劈裂的概念和机制MFS指感光视网膜神经上皮内丛状层或外丛状层的层间分离,形成一个或多个无反射的光学空间,层间有垂直桥状或柱状光带相连,多见于神经纤维层和外丛状层。根据视网膜劈裂形态的不同分为外层劈裂、内层劈裂、全层劈裂[7];根据黄斑劈裂是否伴随并发症分为单纯劈裂、劈裂伴中心视网膜脱离、劈裂伴黄斑裂孔[8]。对MFS的分类有利于指导治疗方案、评估疗效及预后,但由于MFS病情较为复杂,对其分类并不统一。MFS的发病机制仍不明确[9]。目前普遍认为MFS的形成主要和后极部视网膜所受的牵引力密切相关,包括玻璃体后脱离、玻璃体残留皮质、黄斑前膜等对内层视网膜的牵引力和后巩膜葡萄肿等对外层视网膜的牵引力以及视网膜微动脉牵拉、内界膜(internallimitmembrane,ILM)弹性减弱、病理性近视所致的脉络膜视网膜变性等共同作用所致,具体的发病机制及作用机制需进一步探索。2病理性近视黄斑劈裂的临床特点MFS临床上早期没有特殊症状,随着病变的发展,患者主要以视物漂浮感、视力下降、视物变形、视野缺损等主要表现就诊。MFS自然病程尚不明确[10,11],据文献报道[12,13],MFS的发展过程中有21%~43%的出现视网膜脱离、黄斑裂孔等严重并发症。Rey等[11]对39例56眼进行为期平均15.7mo的随访观察,随访开始前单纯型黄斑56IntEyeSci,Vol.15,No.1,Jan.2015:[e-mail]劈裂占62.5%,随访结束时,1.8%的患者进一步发展成全层裂孔,28.5%的患者需行手术治疗,证实MFS是病理性近视继发黄斑裂孔的危险因素之一[14]。有研究发现黄斑中心劈裂较非中心劈裂的视功能损伤严重[15],可能和MFS外层劈裂占多数有关,外丛状层是光感受器和双极细胞神经纤维的连接处,中心劈裂破坏了视锥细胞和双极细胞一对一的联合,视觉通路中断,视功能严重受损;而非中心劈裂视觉通路完整性受影响不大,黄斑中心视网膜仍可对视觉信息进行很好的获取。目前缺乏根据形态、功能等特点对MFS制定统一的分类、治疗标准。3病理性近视黄斑劈裂的辅助检查对于MFS的辅助检查手段分为形态与功能两个方面,形态检查主要以眼底镜结合OCT检查为主,功能检查长期以来一直以中心视力为主要的指标,随着黄斑微视野检查的推广,发现其在黄斑疾病的诊断与随访中的应用价值。3.1OCT检查OCT是一种高分辨率、非接触性、非侵入性、可量化的生物组织成像技术,目前已成为诊断MFS的金标准。随着新一代频域OCT在组织分辨率和获取图像速度上的明显优势,可清楚反映包括视网膜外界膜(externallimitingmembrane,ELM)、光感受器内外节(inner/outersegment,IS/OS)及视网膜色素上皮层(retinalpigmentepithelium,RPE)等在内的10层细微结构,有利于准确的判断MFS的层次和病理进展,同时对MFS的诊断、随访及手术治疗黄斑结构及视功能恢复的评估具有重要作用[13,16-18]。MFS的典型OCT特点:后极部视网膜神经上皮增厚,在视网膜神经上皮层间有裂隙样的光学空间,其间有斜行或垂直的桥状或柱状光带相连,以及视网膜色素上皮层前薄的中等程度反射[17,19]。目前主要集中在IS/OS和ELM形态改变的研究。利用频域OCT对IS/OS层的评估基础上,一些学者将IS/OS层分为连续、中断和缺失等不同形态进行定性分析。目前MFS的OCT图像特点和IS/OS层、ELM完整性之间的相关性暂不明确,可进一步研究IS/OS及ELM的缺失范围结合临床特点对MFS进行更为合理的分类及预后评估。3.2微视野检查微视野计是一种新型的视功能检查工具,能够判断固视点的稳定性,同时测量局部视网膜敏感度,并与眼底像精确对应的视野检测,从功能和结构上对不同眼底损伤后的黄斑功能进行精确测量,准确评估视网膜功能受损情况,已较多运用于黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑毛细血管扩张等疾病视敏度、固视功能及治疗预后的评估[20-22],也有报道运用微视野评价生物反馈训练对高度近视黄斑变性患者视功能改善的效果评价[23],但在MFS的运用报道较少。微视野对于检测视功能损害、评估疗效分析预后均有实用价值,是对OCT等形态学检查手段的有利补充,在MFS的运用上值得进一步研究。有研发机构正考虑在眼底超微视野仪加装OCT,以期解决目前眼底超微视野仪在眼底形态学的局限性。4病理性近视黄斑劈裂的治疗4.1激光治疗激光治疗是在视网膜劈裂所对应的巩膜处行光凝或冷凝加强劈裂处内外层视网膜的黏附,促进劈裂层间及视网膜下液的吸收,主要适用于周边部或从周边部向黄斑发展的视网膜劈裂。由于激光可能导致或加速外层视网膜断裂、脱离,对于MFS患者还可能因损伤黄斑中心凹引起视力严重下降,因此一般不建议黄斑中心凹激光治疗。术后补充黄斑格栅光凝,仅为辅助手段。4.2手术治疗当MFS患者突然出现中心视力明显下降和(或)伴有合并症(如视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑表面膜等)时考虑手术治疗,常用手术方案有玻璃体切除、长效气体或硅油填充、ILM剥除、后巩膜加固术等。许多报道证明采用适当的手术方法解除视网膜的牵拉力能够获得很好的疗效[13,24-26]。手术的目的和关键在于剥除由玻璃体后脱离(PVD)引起的玻璃体黄斑粘连、黄斑前膜或者PVD残留的玻璃体皮质等视网膜表面结构,解除视网膜受到的牵拉,恢复黄斑区正常结构和生理功能。当然,目前对MFS的治疗仍缺乏统一标准,手术时机及手术方案的确定完全按照医生的主观判断。4.2.1玻璃体切除术玻璃体切除术目前被公认为是治疗MFS相对安全、有效的手段[8]。近年来较多报道经睫状体平坦部玻璃体切除(PPV)联合ILM剥除填充长效气体后,大部分患者术后黄斑结构和视功能得到明显的改善[27]。对于ILM是否剥除各持己见,多数学者认为MFS行PPV联合ILM剥除是必要的,ILM剥除是确保完全清除弹性减弱的ILM以及其表面的胶原蛋白、细胞成分、视网膜前膜结构等,彻底解除对黄斑的牵引,降低视网膜前膜复发的可能[28,29],同时解除ILM通过劈裂层之间的柱状组织把牵拉力传送到外层视网膜引起视网膜脱离的可能性[29]。SpiteriCornish等[30]对多个中心研究结果进行综合分析发现ILM的剥除组特发性黄斑裂孔闭合率高于对照组,且缩短闭合时间。ILM剥除术式多采用ICG或者TA进行染色辅助手术的顺利进行[28,31,32],但ICG被证实对视网膜有潜在的毒性作用[33]。TA含有白色小颗粒,对玻璃体进行染色,对ILM无染色作用,称为增视更为确切,能够减少风险及炎症反应,是比较被认可的选择[34],也有报道[11]采用亮蓝G进行染色。亦有学者认为不剥除ILM也能达到良好的效果,且ILM的剥除有继发黄斑裂孔及增大原有裂孔的风险。