吞咽障碍的康复治疗全解

吞咽障碍的评定、康复治疗及健康教育脑病科李沛前言中国的饮食历史宽广而深远，并对人类的饮食给予了很大影响。作为人，饮食是生命的粮食，是生命的希望，是构成人思想和人格的基础。摄食-吞咽障碍会导致肺炎、引起脱水等严重的医学问题。同时剥夺了人的基本需求－－“食之愉悦”，使患者生活质量明显下降。从世界范围来看，摄食-吞咽障碍的康复治疗是一个崭新的领域。始于20世纪70年代末期，至1986年，这一领域的国际学术杂志《Dysphagia》才得以创刊。现状：治疗手段最近才得以整理，而临床医师们无一不在摸索中前进。吞咽障碍即“吞入咽下的障碍”。历来医学上大多以“吞咽的障碍”之观点来讨论。然而，最近从康复角度来看，把吞咽障碍更广义地理解为“进食障碍”较为合理。综合表示了摄入食物系列行为的“摄食”一词和表示形成食块并吞咽过程的“吞咽”一词，称为“摄食-吞咽障碍”。一、摄食-吞咽功能解剖脸部、口腔有关肌肉的作用和神经支配口轮匝肌闭拢口唇面神经颊肌向外拉嘴角、闭拢口唇笑肌笑时向外侧拉嘴角，形成酒窝咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成）咬肌闭拢下巴三叉神经颞肌使下腭向前向后运动翼内肌两侧同时作用时抬高下颚，一侧作用时使下颚对侧偏翼外肌两侧同时作用时抬高或突出下颚，一侧作用时使下颚对侧偏腭肌（食块的口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁）腭帆张肌收紧软腭，扩张口峡三叉神经腭帆提肌抬高软腭，扩张口峡舌咽迷走神经腭垂肌抬高并收紧腭垂，扩张口峡腭咽肌降低腭帆，收缩口峡腭舌肌舌肌（咀嚼、食块形成、食块送吞）①舌内肌：起改变舌形的作用舌纵肌沿舌部前后方向走向，使舌前后运动舌下神经舌横肌沿舌部左右方向走向，使舌左右运动舌垂直肌沿舌部上下方向垂直走向，使舌上下运动②舌外肌：改变舌头位置颏舌肌突出舌部舌下神经舌骨舌肌向后下方拉动舌根茎突舌肌向后上方拉动舌根舌骨肌（伴随舌骨运动上下移动喉部，参与吞咽反射）①舌骨上肌：在舌骨上部运动，提高舌骨二腹肌前腹提高舌骨、口腔底，舌骨固定时降低下腭三叉神经二腹肌后腹提高舌骨和舌根部面神经下颌肌骨肌提高舌骨、口腔底，舌骨固定时降低下腭三叉神经茎突舌骨肌向后上方拉动舌骨和舌根部面神经颏舌骨肌向前上方拉动舌骨舌下神经②舌骨下肌：降低舌骨甲状舌骨肌拉近舌骨和甲状软骨，帮助吞咽时喉部抬头和闭锁舌下神经C1肩胛舌骨肌向后下方拉动舌骨颌神经(C1-C3)胸骨舌骨肌胸骨甲状肌向下拉动甲状软骨发挥咽部功能的肌肉的作用和神经支配①纵行肌：提高咽部茎突咽肌抬高并扩张咽部舌咽神经咽鼓管咽肌提高上咽侧壁②环状肌：收缩咽部咽上缩肌咽部蠕动式运动迷走神经咽中缩肌咽下缩肌参与发声与吞咽甲咽部发声时收缩咽部环咽部作为上部食管括约肌安静时持续收缩，食块通过时松弛食管肌肉的作用与神经支配食管上部为横纹肌、下部为平滑肌迷走神经内侧的轮匝肌蠕动运动奥尔巴哈神经丛外侧的纵走肌二、摄食-吞咽功能的发生机制摄食-吞咽障碍指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃部的全部过程。先行期（认知期）准备期摄食-吞咽的5期--口腔期（第1相）咽部期（第2相）-----吞咽的3相食管期（第3相）摄食-吞咽过程期与相的不同：“期”表示运动的进行状态“相”表示食块的移动状态1、先行期即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、气味，决定进食速度与食量，同时预测口腔内处理方法，直至入口前的阶段。这一阶段包含对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。脑干部障碍导致的意识障碍、额叶障碍导致的摄食程序障碍等常会使摄食-吞咽发生问题：症状：摄食开始困难，摄食行为中断；食欲低下，异常；左侧进食残留；狼吞虎咽，什么都入口，异食；使用食具的方法失用；进食时强迫哭笑；吞咽开始困难；不能抓取食物，不能纳食；讨厌口内入物。2、准备期、口腔期准备期：指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。口腔期：指把咀嚼形成的食块送入咽部这一个吞咽过程。食块开始向咽部移动的一刻，或舌部为把食块送入咽部开始运动的一刻，称为口腔期的开始。而食块越过口峡部的时刻，称为咽部期的起点。准备期之后的摄食-吞咽过程开口→纳食→口唇闭锁→口腔内保持→液体：食块形成半固体：→以舌、腭挤碎→食块形成向咽腔移送固体：→咀嚼食块形成3、咽部期食块通过反射运动由咽部向食管移送的阶段。食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发生一连串的吞咽反射，正常情况下，在几秒钟内，食块被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。⑴防止误咽的结构一是吞咽反射开始之前和完成之后，咽内不存留食块；二是吞咽过程中误咽防止结构的正常运动。⑵吞咽反射的神经结构末梢感觉感受器（分布在舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）主要经过ⅸ，ⅹ孤束核（末梢感觉信息的汇总）延髓网状结构的吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）经过ⅴ，ⅶ，ⅹ，xii吞咽有关肌肉上位中枢（大脑皮层）4、食管期蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。食管入口处和贲门处有括约肌，防止食块从胃部逆流。下咽的括约肌为环状咽肌，贲门处的括约肌又称为食管胃括约肌。食管通过蠕动运动来移动食块，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。三、引发摄食-吞咽障碍的病因和危险因素1、器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、喉部的恶性肿瘤术后，由解剖构造异常引起的吞咽障碍。⑴器质性吞咽障碍的原因:1、口腔．咽部病变●肿瘤●肿瘤术后●炎症性疾病(多为急性):急性扁桃体炎/扁桃体炎/周围脓肿/急性会厌炎/咽后脓肿/咽喉结核2、口腔、咽外病变●颈椎骨刺引起的压迫●甲状腺引起的压迫3、食管病变●粘膜环导致的狭窄●纤维性狭窄●恶性肿瘤导致的狭窄●食管炎、溃疡●食管裂孔疝4、食管外病变●纵隔内病变2、口腔咽部功能性吞咽障碍的原因：①中枢神经障碍脑血管障碍、变性疾病、炎症、肿瘤、外伤、中毒、延髓空洞症②末梢神经障碍多发性脑神经炎、白喉、肿瘤、外伤③神经肌肉接头处疾病肌病重症肌无力症、肌原性肌萎缩症、胶原病、代谢性肌病、淀粉样变性肌病④心理性障碍癔病⑶食管的功能性吞咽障碍①蠕动运动障碍●逆流引起的运动障碍●食管痉挛●药剂等②食管括约肌功能异常●特发性失弛缓症●帕金森病等③肌力低下●胶原病●肌病等④心理性2.引发摄食-吞咽障碍的代表性疾病⑴脑血管障碍⑵神经、肌肉疾病⑶帕金森病脑血管障碍引发的摄食-吞咽障碍，在急性期并发率相当高，占脑血管障碍患者的40%左右，这一时期，摄食不当很容易导致误咽性肺炎，因此，有必要及早对摄食-吞咽障碍加以注意和处理。随着疾病的自然恢复，大多数情况下摄食-吞咽障碍会逐渐好转，但如果到慢性期摄食-吞咽障碍还有残留的话，这表明恢复情况不好，需要专门治疗的参与。大脑半球病变中，一侧性病变在数周内自然恢复的病例较多，若存在两侧性病变的则呈假性球麻痹状态。假性球麻痹在准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。球麻痹由殃及脑干部延髓吞咽中枢的病灶引起，障碍主要发生在咽部期，特征是吞咽反射的诱发极其软弱甚至消失。甚至口腔期没有障碍，即使有也很轻微，球麻痹往往误咽情况突出，多数病例治疗困难。引起球麻痹的脑血管障碍代表性疾病有瓦伦贝格综合征。由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。神经、肌肉疾病导致摄食-吞咽障碍的原因大致可分为弛缓性肌力低下和不随意动作等运动。①弛缓性肌力低下主要的疾病是肌萎缩侧索硬化症延髓空洞症等神经性疾病末梢性神经病重症肌无力症多发性肌炎多发性硬化症摄食-吞咽障碍及其病态：咽缩肌、食管入口处括约肌、喉闭锁肌的麻痹、弛缓会发生问题。咽缩肌和喉闭锁肌的障碍尤其容易引起误咽，导致呼吸器官感染。口腔期的障碍可通过半流食等在一定程度上得到缓解。治疗：首先必须把握基础疾病的预后Ⅰ进行性神经变性疾病的处理要点：经口腔摄取该持续到什么阶段。如果屡患误咽性肺炎且构音障碍严重，可施行喉摘除术。Ⅱ多发性肌炎、皮肌炎的处理要点：通过食物形态等补偿性手段来观察病情。疾病慢性化、环状咽肌的纤维化导致弛缓不全时，也可考虑做环状咽肌切断手术。Ⅲ重症肌无力症的处理要点：注意避免饭前说话以免引起吞咽肌过度疲劳。抗胆碱酯酶颇有疗效，可在饭前少剂量肌肉注射或以喷雾器小剂量投入使用。运动过多、异常紧张要的疾病是亨廷顿病、张力障碍等神经变性疾病。肌强直性营养不良等肌病、硬皮病等引发软组织病变的疾病等。摄食-吞咽障碍及其病态Ⅰ、不随意运动Ⅱ、环状咽肌弛缓不全等Ⅲ、食管平滑肌的纤维化帕金森病（1）摄食-吞咽障碍及其病态帕金森病是一种进行性变性疾病，肌肉硬缩、震颤、动作缓慢是其三大特征。摄食-吞咽障碍的程度与运动功能障碍的严重程度的成比例。准备期、口腔期、咽部期均受障碍，准备期、口腔期障碍居多，它们使舌部和咀嚼肌运动受障。咽部期障碍，有环状咽肌通过障碍和咽部通过延长。3、影响摄食-吞咽障碍的主要因素1）气管切开管限制喉部上抬运动吞咽时喉闭锁减弱声门无法闭锁且声门加压减弱，使咳出力减弱由于切开管使呼气到达了上部，流入气道口的唾液和食块无法咳出气囊的压迫有时会引发食管通过障碍2)鼻饲导管置留由于异物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘膜干燥，会使咽喉受损，产生感觉变化，咳嗽反射等受限制。唾液分泌亢进难以保持鼻腔清洁妨碍吞咽运动患者常会感觉导管不适而自行拔掉限制日常生活行动夜间会引起胃食管逆流３）药剂引起摄食－吞咽障碍的药剂对中枢神经系统有镇静作用的药物对平滑肌和骨骼功能障碍有副作用的药物：抗胆碱药、三环系抗优郁药、钙拮抗药使下食管括红肌降压的药物：抗帕金森病药引起口腔干燥的药物：抗胆碱药、健胃药、感冒药等4）误咽由于呼吸道的感觉障碍，即使误咽也不会噎食，被称为不显性误咽。进行胃肠道营养，夜间仰卧时胃部存留物逆流也会引起误咽导致肺炎。5）脱水、低营养处于脱水、低营养状态就会降低吞咽功能。6）高级脑功能、智能、意志如果认知、行为、集中力、记忆力、情感功能等方面有问题，除先行期外，还有可能在准备期、口腔期使障碍恶化。7）躯干、颈部的姿势保持躯干的稳定性影响颈部位置，而颈部位置影响口腔面部功能中的运动功能。8）废用综合征吞咽肌肌力低下、颌关节挛缩、进食中易疲劳、体位性低血压、坐姿保持困难、集中力低下、味觉嗅觉低下、食欲意志低下等。9）义齿10）年龄四、检查和评价1、摄食-吞咽障碍的鉴别并非所有吞咽障碍患者都能被发现，发现者不限于主治医生，也可以是护师、康复治疗人员或家属。急性患者若一直处于鼻饲状态，吞咽性炎往往被忽略。另外，人们对高龄患者的吞咽、营养状态往往关心不够。在对待上述疾病患者或高龄患者时有必要探究摄食-吞咽障碍的可能性。有摄食-吞咽障碍的主要症状噎食：什么时候噎食咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰咽部异样感、食物残留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流声音：食后有无变化食欲是否低下进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食方式变化：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落进食时疲劳体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意屡患吞咽性肺炎口腔内污物2、检查和评价摄食前的评价（1）基础疾病的把握及发生经过摄食吞咽能力脑血管障碍、炎症、脑外伤肿瘤、末梢神经障碍、变性疾病奇形、中毒、肌病重症肌无力症、多发性脑梗死、多发性硬化症（2）全身状态注意有无发烧、脱水，有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，（3）意识水平（4）高级脑功能检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。进行训练时关键的两点是：思想能否沟通，注意力能否保持。如这两点有问题会成为训练指导的障碍。（5）摄食-吞咽功能①口腔功能的观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声、口腔内知觉、味觉等。②吞咽功能的观察ⅰ反复唾液吞咽测试决定吞咽功能的要素分为吞咽反射的引发性和吞咽运动的协调性，其中吞咽反射的引发，可推断为由喉部上抬来完成。吞咽反射引发低下经常成为假性球麻痹等功能性吞咽障碍的问题所在。ⅱ饮水测试让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，