21胆道疾病病人的护理

CompanyLogo胆道疾病病人的护理邵力伟CompanyLogo第一节解剖生理概要胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管CompanyLogo胆囊约8cm×3cm大小，可储存胆汁40~60ml。底部仅有薄层平滑肌，是常见的穿孔部位。颈部呈囊状膨大称为Hartmann袋，胆囊结石常嵌顿于此。CompanyLogoCompanyLogo乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%～85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15～20％Oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌Oddi括约肌作用控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。CompanyLogo胆道系统的生理功能胆管的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁胆囊的生理功能•浓缩、储存和排出胆汁、•分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜•24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍CompanyLogo第二节胆道疾病的特殊检查和护理B型超声检查是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。可以了解肝内、外胆管及胆囊病变部位和大小，也可引导肝胆管穿刺、引流和取石。检查前准备：•检查前一天晚餐进清淡饮食，常规禁食8小时以上。•检查前可服缓泻剂或灌肠排便，以减少肠道气体，减少气体干扰。•应安排在其他内镜和钡餐造影检查前或钡餐检查3天后、胆系造影2天后进行。CompanyLogo放射学检查腹部平片腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。CompanyLogo口服法胆囊造影用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤等。口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X线下显影。由于此项检查结果易受多种因素的影响，现已基本被B超检查代替。CompanyLogo静脉法胆道造影缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。CompanyLogo经皮肝穿刺胆管造影在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。了解肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等。适应症a.原因不明的梗阻性黄疸行ERCP失败者b.术后疑有残余结石或胆管狭窄者c.B超提示肝内胆管扩张者禁忌症心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道感染及碘过敏者。CompanyLogoPTC护理检查前准备：检测凝血酶原时间及血小板计数。出血倾向-维生素K1；碘过敏试验-普鲁卡因试验；抗生素2～3天；术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食。检查中护理：经肋间穿刺取仰卧位；经腹膜外穿刺取俯卧位。指导病人保持平稳呼吸。检查后护理：术后平卧4～6小时，每小时监测血压、脉搏一次至平稳；严密观察腹部体征，注意穿刺点有无出血；置管引流者应维持有效引流，注意观察引流液的量、颜色及性质；遵医嘱应用抗菌药及止血药。CompanyLogo内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。目的造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。适应症胆道疾病伴黄疸；疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；先天性胆胰异常。禁忌症急性胰腺炎、碘过敏者ERCP：正常表现ERCP：总胆管下端结石内镜下十二指肠乳头切开术经内镜取出的胆总管结石CompanyLogo护理检查前准备检查前6h禁食检查前15分钟常规注射地西泮5～10mg、东莨宕碱20mg。检查后护理造影后2小时内禁食；造影后3小时内及第2日晨各检测血清淀粉酶1次，注意观察病人的体温和腹部情况，如病人有腹痛或疑有穿孔、急性胰腺炎等应及时与医师联系；遵医嘱预防性应用抗菌药。CompanyLogoCT,MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CI及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。目的了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。适应症主要用于B超诊断不清、疑有肿瘤及指导术中定位。禁忌症置有心脏起搏器、神经刺激器、人工心脏瓣膜、心脏血管支架、眼球异物、动脉瘤夹及金属节育环。CompanyLogoCT：检查前2天进少渣和产气少的食物；检查前1日行碘过敏试验；检查前禁食4小时；若近期行钡剂检查应待钡剂排尽后再行CT检查；腹部CT检查前30分钟口服造影剂，应同时备急救器械和药品。MRI：检查前嘱咐病人取下义齿、发夹、戒指、耳环、钥匙、手表、硬币等一切金属物品。告诉病人检查时，机器有噪音，幼儿、烦躁不安及幽闭恐惧症病人检查前可给予镇静剂。CompanyLogo术中及术后胆管造影胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式。目的⑴了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况；⑵了解胆总管与肠吻合口是否通畅。适应症⑴术中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者；⑵胆总管切开留置T管引流者T管造影检查一般于术后2周进行，检查前嘱病人排便，必要时给予灌肠。造影完毕，即将T管连接引流袋、开放引流2~3天，以排出造影剂；必要时遵医嘱使用抗菌药。CompanyLogo核素扫描检查静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪定时记录行动态观察。目的了解肝内外胆管有无结石及通畅情况。适应症适用于肝、肝内外胆管病变的检查，如肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后检查及黄疸的鉴别诊断。胆囊检查前进食少量素食早餐，不宜进高脂肪餐。CompanyLogo术中胆道镜检查适用于：①疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。CompanyLogo术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。CompanyLogo第三节胆石病及胆道感染概述：常见病，女性患病较男性高一倍；胆囊结石发病率胆管结石胆固醇结石胆色素结石胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果CompanyLogo胆石形成原因胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染→胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶↓可溶性结合胆红素水解↓非水溶性游离胆红素+钙↓胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）CompanyLogo胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成CompanyLogo代谢异常•胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂•正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态•胆固醇代谢失调胆汁内胆固醇浓度↑、胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）CompanyLogo结石的类型•胆固醇结石•胆色素结石•混合性结石CompanyLogo胆固醇结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊）特点：•色灰黄，表面光滑，质硬，•大小不一，•可呈多面体、球形或椭圆形•切面呈放射状排列纹路•X线检查多不显影CompanyLogo胆色素结石占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管）特点：•色棕褐或棕黑，大小不一•可为粒状或长条状，质软易碎松软不成形者称为泥沙样结石•剖面呈层状，可有或无核心•X线检查常不显影CompanyLogo混合性结石占所有胆石的比例：6±%（其中60%发生在胆囊）组成：胆红素、胆固醇、钙盐等特点：•切面呈多层状或中心放射状，外周层状含钙较多，X线检查可显影CompanyLogoCompanyLogo胆囊结石及胆囊炎病因胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果CompanyLogo病理生理(一）胆囊结石、胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1.急性单纯性胆囊炎2.急性化脓性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎5.慢性胆囊炎：白胆汁胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死CompanyLogo胆囊结石CompanyLogo胆囊结石、急性胆囊炎临床表现•二者常并存，多见于成年女性•单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状•结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作（2）恶心、呕吐，（3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状（4）黄疸可有轻度黄疸CompanyLogo检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。体征：—右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚—墨菲(Murphy)征（＋）辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石2.实验室检查血常规：WBC↑、中性粒细胞↑生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑CompanyLogo治疗原则急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流非手术疗法：1．禁食、胃肠减压，补液2．解痉止痛：禁用吗啡3．控制感染4．纠正水、电解质和酸碱失衡5．口服消炎利胆药6.溶石疗法：疗效尚不确定CompanyLogo手术治疗1．传统胆囊切除术：适应证：单纯胆囊结石胆囊结石伴慢性胆囊炎非手术治疗无效伴急性并发症（坏疽、穿孔）2．胆囊造口术适应证：病情危重、一般情况极差、或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重CompanyLogoCompanyLogo腹腔镜胆囊切除术（LC）禁忌证：—胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染—既往有腹部手术史及过于肥胖者CompanyLogo胆管结石、胆管炎肝外胆管结石：多见于胆总管下端胆管梗阻：多不完全继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎胆汁性肝硬化、门脉高压症肝内胆管结石：多见于肝左叶，常合并肝外胆管结石；肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎；肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变CompanyLogo急性梗阻性化脓性胆管炎•胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡•继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎CompanyLogo肝外胆管结石及急性胆管炎的临床表现临床表现取决于有无感染及梗阻。多可无症状，结石阻塞胆管并继发感染，出现症状，Charcot（夏柯）三联症：腹痛、寒战高热、黄疸CompanyLogo