神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断

神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断运动、感觉、反射张淑琴027-82416014运动运动神经系统的组成上运动神经元（锥体束）下运动神经元锥体外系统小脑系统上运动神经元的解剖及生理上运动神经元（锥体系统）组成：大锥体细胞-皮质脊髓束-皮质脑干束功能：随意运动病损：痉挛性瘫痪（中枢性瘫痪）下运动神经元的解剖及生理下运动神经元-运动的最后通路组成：脊髓前角细胞--脊神经脑神经运动核--脑神经功能：随意运动病损：迟缓性瘫痪（周围性瘫痪）锥体外系统系统的解剖及生理锥体外系统组成：广义：纹状体系统（纹状体、红核、黑质、丘脑底核）、前庭小脑系统狭义：纹状体系统即基底节（纹状体、红核、黑质、丘脑底核）功能：调节肌张力，协调肌肉运动病损：肌张力改变、不自主运动运动神经系统的解剖及生理小脑系统组成：小脑功能：协调随意运动病损：共济失调、平衡障碍上运动神经元的传导通路大脑额叶中央前回运动区-大锥体细胞下行轴突形成锥体束(皮质脊髓束&皮质延髓束)特点:经2级神经元传导(图2-21)下运动神经元的传导通路脊髓前角细胞---脊神经脑神经运动核---脑神经是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径1.瘫痪2.肌萎缩3.肌张力改变4.不自主运动5.共济失调运动系统病损表现及定位诊断1.上运动神经元瘫痪痉挛性瘫痪(spasticparalysis)中枢性瘫痪(centralparalysis)2.下运动神经元瘫痪瘫痪-常用分类弛缓性瘫痪(flaccidparalysis)周围性瘫痪(peripheralparalysis)痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别（上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪）临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围较广,偏瘫\单瘫\截瘫和四肢瘫多局限(肌群为主),或四肢瘫(如GBS)肌张力增高,呈痉挛性瘫痪减低,呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进,浅反射消失腱反射减弱或消失,浅反射消失病理反射(+)(-)肌萎缩无,可见轻度废用性萎缩显著,早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度减低,有失神经电位肌肉活检正常,后期呈废用性肌萎缩失神经性改变1.皮质型定位诊断-上运动神经元性瘫痪上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现2.内囊型3.脑干型4.脊髓型病变部位瘫痪类型大脑皮层单瘫内囊偏瘫脑干交叉瘫脊髓横断截瘫前角或神经干单瘫瘫痪的定位诊断1.皮质运动区上运动神经元病损的定位诊断刺激性病变对侧躯体相应部位局限性阵发性抽搐，如杰克逊(Jackson)癫痫局限破坏性病损引起对侧单肢瘫对侧上肢瘫合并下半部(中枢性)面瘫大范围病灶可致偏瘫2.皮质下白质(放射冠区)放射冠皮质与内囊间的投射纤维愈接近皮质,神经纤维分布愈分散,引起对侧单瘫愈深部纤维愈集中,导致对侧不均等性偏瘫3.内囊运动纤维最集中出现“三偏”征对侧均等性偏瘫(包括中枢性面瘫\舌下神经瘫)对侧偏身感觉减退对侧同向性偏盲4.脑干交叉性瘫痪病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫对侧肢体上运动神经元性瘫(包括病变水平以下对侧脑神经上运动神经元性瘫)Weber综合征Millard-Gubler综合征Foville综合征Jackson综合征5.脊髓(1)脊髓半切损害病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫痪病变损伤水平以下分离性感觉障碍(图2-24)颈膨大以上:四肢上运动神经元瘫颈膨大病变:双上肢下运动神经元瘫&双下肢上运动神经元瘫胸髓病变:双下肢痉挛性截瘫腰膨大病变:双下肢弛缓性截瘫5.脊髓(spinalcord)(2)脊髓横贯性损害受损平面以下两侧肢体瘫完全性感觉障碍括约肌功能障碍下运动神经元病损的定位诊断迟缓性瘫痪(下运动神经元性瘫痪)（1）周围神经、（2）神经丛（3）前根（4）脊髓前角细胞1.脊髓前角细胞节段性弛缓性瘫无感觉障碍2.前根节段性分布弛缓性瘫痪见于髓外肿瘤\椎骨病变压迫\脊髓膜炎后根常同时受累伴根性痛\节段性感觉障碍3.神经丛一个肢体多数周围神经瘫痪\感觉障碍&自主神经功能障碍4.周围神经瘫痪分布与每支周围神经支配一致伴相应区域感觉障碍小结上下运动神经元组成上下运动神经元瘫痪的鉴别不同部位瘫痪的特点感觉感觉是作用于感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应感觉分类1特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉2普通感觉（1）浅感觉：是皮肤、粘膜感受的外部感觉,如痛觉、温度觉、触觉。（2）深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉、振动觉。（3）复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、重量觉深感觉传导路浅感觉传导路第1级神经元脊神经节脊神经节第2级神经元薄束核、楔束核脊髓后角第3级神经元背侧丘脑背侧丘脑纤维交叉脑干（丘系交叉)脊髓（前连合上升2-3节段)解剖及生理1感觉的传导径路：由三个向心的感觉神经元相连而成。刺激---感觉纤维末梢感受器---后跟神经节---脊髓后角细胞、延髓薄束核、楔束核---丘脑外侧核---内囊后肢丘脑辐射---大脑皮层中央后回。解剖及生理后索包括薄束、楔束，来自下部节段的纤维组成薄束在内，来自上部节段的纤维组成楔束在外。脊髓丘脑束的排列则与后索相反，外部传告来自下部节段（L、S）的感觉，内侧部传导来自上部节段（C、T）的感觉传导束排列的规律性对髓内髓外疾病的诊断有意义。节段性感觉支配(图2-16)皮节每个感觉根或脊髓节段支配一片皮肤感觉(31个皮节)每个皮节均由3个后根重叠支配--三根定律(图2-17)脊髓损伤上界比查体平面高1(–1)解剖及生理感觉障碍-解剖学基础颈\腰&骶部脊神经前支形成颈丛\腰丛&骶丛节段性支配关系有助于定位诊断周围神经(体表分布与脊髓的节段性分布不同)图2-18,2-19神经干型感觉障碍末梢型感觉障碍后根型感觉障碍髓内型感觉障碍后角型后索型侧索型前连合型脊髓半切型横贯型马尾圆锥型脑干型感觉障碍丘脑型感觉障碍内囊型感觉障碍皮质型感觉障碍感觉障碍的定位诊断1.末梢型四肢对称性的末端各种感觉障碍2.神经干型受损害的某一神经干分布区各种感觉均减退或消失3.后根型单侧节段性完全性感觉障碍,感觉障碍范围与神经根的分布一致前连合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍后角型单侧节段性分离性感觉障碍(同侧节段性痛温觉缺失,触觉保留)髓内型感觉障碍髓内型感觉障碍马尾圆锥型肛周及会阴部马鞍状感觉缺失,马尾病变出现后根型感觉障碍伴剧烈疼痛,见于肿瘤或炎症.髓内型感觉障碍脊髓半切综合征(脊髓半离断型)(Brown-Sequardsyndrome)病变平面以下对侧痛温觉丧失同侧深感觉丧失脊髓横贯性损害病变平面以下全部感觉障碍见于急性脊髓炎\脊髓压迫症后期髓内型感觉障碍同侧面部\对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状&体征e.g,小脑后下动脉闭塞(Wallenberg综合征)病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧已交叉的脊髓丘脑侧束5.交叉型(脑干型)脑桥\中脑\丘脑&内囊等大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉6.偏身型(丘脑、内囊型）7.单肢型(皮质型)躯体感觉障碍的分类1刺激性症状：（1）感觉过敏（hypersthesia)（2）感觉倒错（dysesthesis)（3）感觉过度（hyperpathia)（4）感觉异常（paresthesia)（5）疼痛包括局部性疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、牵涉性疼痛。2抑制性症状完全性感觉缺失、分离性感觉障碍、皮质感觉缺失。小结感觉的分类感觉的传导通路感觉障碍的定位躯体感觉障碍的分类反射定义反射就是神经系统在调节机体的活动中，对内外环境的刺激所作出的适宜反应，反射活动的结构基础是反射弧。分类1浅反射：是刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应。如腹壁反射、提睾反射、跖反射、角膜反射、咽反射和软腭反射等。2深反射：为肌腱和关节反射。如肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、踝反射、阵挛、Hoffmann征、Rossolimo征。3病理反射：锥体束征。如巴彬斯基征及等位征、强握反射、脊髓自主反射等反射弧组成：感受器→传入神经→神经中枢→传出神经→效应器深反射肱二头肌反射（C5~6）肱三头肌反射（C6~7）桡骨骨膜反射（C5~8）膝反射（L2~4）踝反射（S1~2）浅反射角膜反射咽反射腹壁反射（T7~12）提睾反射（L1~2）跖反射（S1~2）肛门反射（S4~5）深反射减弱&消失（下运动神经元）深反射增强（上运动神经元）：HoffmannsignRossolimosign浅反射减弱&消失（上&下运动神经元）病理反射（上运动神经元）BabinshisignChaddocksignOppenheimsignGordonsignSchaeffersignGondasign脊髓自动反射（防御反应）、总体反射反射病损表现及定位诊断小结反射的分类讨论定位诊断女性,9岁,1月来右眼外展不能,左侧上下肢中枢性瘫痪,病变部位在舌尖向左偏，右侧痉挛性偏瘫，右侧可引出Babinski征，病变部位在某患者神经系统检查时发现自肩以下左侧深感觉障碍，右侧痛觉与温度感觉障碍，左上肢为弛缓性瘫痪，左下肢为痉挛性瘫痪，其病变部位在定位诊断男，30岁，2个月来感右下肢无力，左下半身麻木。检查：左侧乳头水平以下痛觉、温度觉减退，右下肢腱反射亢进，右侧可引出Babinski征，右侧髂前上嵴以下音叉震动觉减退，右足趾位置感觉减退。应考虑某患者神经系统检查时发现左眼不能睁开，翻开左眼时左侧瞳孔散大，对光反射消失，左眼球处于外下斜位，示齿时嘴向左侧歪斜，伸舌偏向右方，右侧痉挛性偏瘫，其病变部位在定位诊断患者女性65岁自述“半身不遂”。左上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反射亢进，无肌萎缩；左侧腹壁反射消失，病理反射(＋)；左半身(包括头面部)各种感觉消失；双眼左半视野偏盲；发笑时，口角歪向右侧，伸舌时，舌尖偏向左侧，舌肌肌萎缩；余(－)患者：男性成人嗜烟，自述右手食、中指末节相邻部位溃烂而不感疼痛。两上肢及乳头平面以上痛温觉消失；余(－)定位诊断患者：男性半年前背部曾受外伤。右腿瘫痪，肌张力↑，无肌萎缩；右膝跳反射亢进，右腿病理反射(＋)；右半身自乳头平面以下精细触觉消失，右腿本体感觉消失；左半身自剑突以下痛温觉消失；余(－)患者：女性5岁在一次发高烧后发现左下肢不能活动。头、颈、两上肢、右腿活动良好左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力↓左膝跳反射消失，病理反射(－)全身深、浅感觉均正常1.病变部位2.损伤结构3.症状发生原因掌握内容1、上下运动神经元瘫痪的鉴别2、上下行传导通路3、运动、感觉障碍的定位诊断4、感觉的分类5、反射的分类6、感觉传导束在脊髓的解剖特点