92职业健康监护档案

编号：从业人员职业健康监护档案姓名：单位名称：枣庄庐山水泥厂一、劳动者基本信息姓名：__________性别：男（）女（）出生年月：________年_______月户籍：（）文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）否（）个人爱好：_________________________________既往史:_____________________________二、劳动者的职业史用人单位名称作业班组工作岗位起始时间接触职业病危害因素名称年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月第1页三、职业病危害接触史职业病危害工作岗位检测时间接触职业病危害因素名称及浓度有害因素名称平均浓度有害因素名称平均浓度有害因素名称平均浓度有害因素名称平均浓度年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月年月~年月第2页四、职业健康检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患第3页四、职业病诊疗情况职业病诊断时间：年月日诊断单位：是否调离原岗位：是（）否（）职业病待遇：1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打V）：职业病医疗待遇（）职业病津贴（）职业病护理费（）辅助器具费（）伤残抚恤金（）在职伤残补助金（）易地安家补助费（）一次性伤残就业补助金（）2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打V）：医疗费（）丧葬补助金（）供养亲属抚恤金（）因职业病死亡一次性补助金（）治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复第4页