读书报告会：股前外侧皮瓣 -

CopyRight©2009股前外侧皮瓣临床应用研究生：万大鹏导师：侯瑞兴CopyRight©2009主要内容•前言•解剖基础•临床应用•皮瓣优点•并发症和防治CopyRight©2009©2009定义股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为轴心血管的皮瓣。CopyRight©2009发展史•1977年Minani、1982年Bovet应用股前外侧皮瓣修复股骨大粗隆溃疡。•1983年Back对股部皮肤血供作解剖研究，设计了以股深动脉的第三穿支为蒂的股前外侧皮瓣。•1983年徐达传提出用旋股外侧动脉的肌皮穿支为轴心血管的游离皮瓣。•1984年罗力生首次将股前外侧皮瓣应用于临床。CopyRight©2009©2009©2009内侧支，在股直肌内侧6.外侧支，在股直肌外侧7.第1肌皮动脉穿支8.股外侧肌9.股神经10.旋股外侧动脉升支11.缝匠肌12.阔筋膜张肌CopyRight©2009•根据动脉穿支出皮点的不同分为：1.肌皮穿支型（81%）：降支发出动脉进入股外侧肌中，除了营养肌肉外还向皮肤发出皮支。2.肌间隙型（8%）：由降支发皮支直接经股外侧肌和股直肌之间的肌间隙穿筋膜至皮肤。3.直接皮支型（8%）：由降支直接穿筋膜至皮肤。4.无动脉型（3%）：无降支皮肤营养血管。分类CopyRight©2009根据血管蒂的不同可分为：1.旋股外侧动脉降支型2.旋股外侧动脉横支型3.旋股外侧动脉内侧支型4.高位皮支型许亚军等通过对600例股前外侧皮瓣移植术统计发现：•以旋股外侧动脉降支为蒂者（87.2%）•以横支或高位皮支为蒂者（6.1%）•以横支降支共同为蒂者（1.1%）•以内侧支为蒂及膝动脉为蒂包括放弃病例（4.06%）许亚军,寿奎水,芮永军,等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验[J].中华整形外科杂志,2005,21(6):418-420.CopyRight©2009高位皮动脉的来源：旋股外侧动脉升支旋股外侧动脉横支旋股外侧动脉降支穿支血管变异：高位皮动脉CopyRight©2009高位皮动脉的浅出部位•高位皮动脉多在髂前上棘与髌骨连线中点的上方浅出。•髂前上棘至髌骨中心点的距离为(41.6±1.4)cm（38.5～46.5cm）。•浅出点平均在髂前上棘下方(14.2±1.7)cm(12.4～21.8cm)。•从髂髌连线外侧浅出，距髂髌连线的距离为(1.2±0.1)cm（0.4～3.4cm）。CopyRight©2009当出现高位皮动脉时，正常降支的皮动脉位置偏低，两种动脉的分布可分为以下三型:1.降支皮动脉主要型2.均匀分布型3.高位皮动脉主要型CopyRight©2009降支皮动脉主要型高位皮动脉细小，降支皮动脉浅出点在髂髌连线中点附近。皮瓣切取时仍应以旋股外侧动脉降支为蒂。CopyRight©2009均匀分布型高位皮动脉粗大,降支皮动脉下移,高位皮动脉与降支皮动脉在股外侧间隙均匀分布，切取时应注意保护所有的皮支血管，必要时延长切口，可考虑以降支及高位皮动脉联合为蒂移植。CopyRight©2009高位皮动脉主要型高位皮动脉粗大,降支皮动脉纤细,位置明显下移，此时不能盲目切取降支作为血管蒂。CopyRight©2009正常型无高位皮动脉出现时，股前外侧部皮肤主要由旋股外侧动脉降支发出皮动脉营养皮肤CopyRight©2009高位皮支的评价•这是股前外侧皮瓣一种新的血供模式，有别于传统的以旋股外侧动脉降支及其第1穿支供血的皮瓣。当有些患者缺乏第1穿支或第1穿支、第2穿支均不能利用时，应考虑是否还可利用高位皮支以完成手术，而不致于放弃皮瓣的游离，但股前外侧皮瓣仍应以降支作蒂为首选，高位皮支只是股前外侧皮瓣的一种补充形式。CopyRight©2009•点：髂前上棘[2]和髌骨外侧缘[3]连线（髂髌线）中点•线：股动脉搏动点[1]（腹股沟韧带中点）与髂前上棘[2]和髌骨外侧缘[3]连线（髂髌线）中点的连线下2/3段即为旋股外侧动脉的表面投影线。•面：深筋膜下剥离，找到股直肌与股外侧肌肌间隙内切取血管蒂，切取最大面积。上界阔筋膜张肌远端，下界髌上7cm，内侧股直肌内侧缘，外侧为股外侧肌间隙。CopyRight©2009手术方法患者取平卧位，按上述皮瓣设计点、线、面，在髂髌线中点附近用多普勒血流仪先测出旋股外侧动脉降支发出的第1肌皮动脉浅出皮肤点的位置，先沿血管蒂近端投影处切开分离，深筋膜下向外侧剥离，显露股直肌股外侧肌间隙，从间隙深方，在股中间肌与股外侧肌间找到旋股外侧动脉降支并向远侧解剖，沿降支[1]向远侧解剖，可见到第1肌皮动脉穿支[2]，发出该穿支后，旋股外侧动脉降支多已进入股外侧肌[3]，但位置尚表浅。沿肌皮动脉走向慢慢将肌纤维分开，切断，直至深筋膜下，血管周围可保留一部分肌纤维以保护血管。将皮瓣翻向外下方，再向下找出第2、3肌皮动脉穿支[4]，以增加皮瓣血供，切开皮瓣外侧缘，阔肌膜深侧向内侧剥离，根据受区需要解剖游离降支干以及皮瓣上端的股前外侧皮神经，放开止血带证明皮瓣通血后，切断皮瓣近侧血管蒂，将皮瓣完全游离出来。1.旋股外侧动脉降支2.第1肌皮动脉穿支3.股外侧肌4.第2肌皮动脉穿支5.股直肌CopyRight©2009©2009创伤、烧伤后组织缺损及疤痕2.慢性溃疡3.体表和舌肿瘤切除后组织缺损4.先天性畸形CopyRight©2009在臂丛麻醉下行“左手扩创，坏死组织清除，医用高分子夹板外固定术”CopyRight©2009©2009©2009©2009©2009手后护理•术后绝对卧床10天•室内温度不低于25℃•观察血运：温度、张力、毛细血管反应CopyRight©2009供区隐蔽，不牺牲主要血管，皮瓣面积大（12.5cm×38cm）,可带感觉神经2.对供区的功能及美观影响小，病人易于接受3.可视需要设计切取皮瓣、肌皮瓣4.血管蒂长（8~12cm），径粗（2.1mm以上），可吻合血管游离移植，也带血管行顺、逆行皮瓣转位；5.血管变异少，手术操作简便，成功率高（97.8%~99.4%）6.手术操作时体位好，供区与受区可同时进行，节省手术时间。皮瓣优点CopyRight©2009并发症•文根通过427例随访统计发现，切取皮瓣后，在部分病例中出现：近期并发症（4周内）：植皮区皮肤坏死23例（5.4%），伤口感染17例（4.0%），肌肉坏死2例（0.5%）远期的并发症（6个月以上）：伤口迁延不愈21例（4.9%），严重瘢痕28例（6.6%），严重局部不适感25例（5.9%），股四头肌功能障碍16例（3.7%）文根，吴旭华，柴益民，等．股前外侧皮瓣供区并发症的分析．中国修复重建外科杂志，2009，23：1177--1179．CopyRight©2009肌腱膜切除术（防止植皮坏死，但可出现皮肤和肌肉粘连，影响膝关节活动）2.腹壁浅动脉皮瓣修复供区（保护股神经的分支减轻不适感）3.股前外侧筋膜瓣（损伤小，并发症较少）4.一次性负压引流护创材料包扎，待其表面肉芽组织生成后进行二期植皮。5.糖尿病病人控制好血糖，供区做好清洁工作6.术前可进行血管造影或血管多普勒检查。大致了解血管分布情况。若为股直肌单血管单神经支配的患者必须改变手术方案。7.避免高张力下直接缝合供区，减张缝合或转移皮瓣等（避免严重瘢痕）8.神经损伤应予以一期修复（避免供区严重的不适感，如供区疼痛、麻木、触觉过敏和供区不耐寒冷等）CopyRight©2009