广州市不明原因肺炎病例监测方案

不明原因肺炎病例的监测、报告、核实与排查广州市疾病预防控制中心秦鹏哲：838491082006-11-14来龙去脉及早发现！及早处理！及时通报！严格规范不明原因肺炎病例的监测主要目的•及时发现、控制疫情–SARS–人禽流感，及–其它严重的呼吸道传染病疫情•严重致死•传染性•聚集性/暴发•特别的、多发的•了解动态变化情况•掌握病原谱和不明原因肺炎病例数量的趋势回顾一下身边的病例•2003～2004年¾中山一院发现的散发SARS病例（罗某）¾越秀区正骨医院发现的SARS病例（张姓服务员）•2006年，市二医院发现的人感染H5N1病例•自03年6月起，我市各级疾控部门共报告和处理了67起可疑的发热肺炎事件，经细致核查，共发现了4例SARS和一例H5N1病例。（7.46％？）不明原因肺炎病例的监测•监测——范围、指标•报告——方式、时限•核实——责任、程序•排查——标准、形式监测病例定义与诊断标准区别监测病例定义诊断标准目的为公共卫生监测的服务病例个案的诊断、治疗使用对象疾控、医务人员临床医生内容人、时、地、临床、实验室、流行病学临床、实验室、流行病学特点简便、易行科学、准确•肺炎定义社区获得的肺实质炎症（CAP），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。•诊断依据：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；（2）发热或者体温不升；（3）肺实变体征和/或湿性罗音；（4）WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变，伴或不伴有胸腔积液。以上（1）～（4）项中任何一项加第（5）项，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立肺炎的临床诊断。CAP的诊断标准（1）一旦临床诊断为CAP，建议即给予规范抗生素治疗：①单用抗肺炎链球菌喹诺酮；②广谱ß-内酰胺类抗生素联合大环内酯或强力霉素治疗；③对入ICU患者若无绿脓杆菌感染危险者，推荐使用广谱ß-内酰胺类抗生素联合阿奇霉素或氟喹诺酮。（2）对复诊和转诊病例，临床医生要详细询问入院前抗菌素的使用情况，如符合规范抗菌素治疗的，则规范抗菌素的治疗时间应加上入院前的治疗时间，该时间可以作为发热肺炎查因病例诊断和报告的依据之一。CAP的治疗规范病例的定义•发热病例•发热呼吸道病例•发热肺炎病例•发热肺炎查因病例－－“广东特色”•不明原因肺炎病例－－县级以上医疗机构专家组会诊后不能作出明确诊断的病例•预警病例－－符合预警指标的病例SARS预警病例•符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为SARS预警：1、经地市级专家组会诊不能排除SARS的不明原因肺炎病例。2、两例或以上有可疑流行病学联系的不明原因肺炎病例。3、不明原因的肺炎死亡病例。4、重点人群发生不明原因肺炎病例。•医疗机构工作人员•可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）•接触野生动物的人员何为重点人群人禽流感预警病例•接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医以及捕杀、处理病、死禽及疫点消毒的人员等）中发生不明原因肺炎的病例•可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎的病例•已排除SARS的不明原因肺炎死亡病例监测内容和方法医院建立和完善预检分诊制度发热病人经预检分诊不能明确为非呼吸系统疾病的，应到发热呼吸道门诊就诊。接诊医生需对无明确病因的呼吸道发热病人作血常规检测，若白细胞不高、淋巴细胞下降或持续发热3天者需进行胸片或胸透检查，根据初步检测结果进行分诊治疗。乡镇、社区基层医疗机构发现发热肺炎查因病例县级及以上医院县级专家组会诊预警病例隔离病例报告属地卫生局地级以上CDC检测采样送检省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似病例国家级确认密切接触者医学观察排除转院首例、散发或感染来源不明的病例发热肺炎查因病例立即网络直报排除SARS和人禽流感属地完善CDC流调2小时内网上订正地市级专家组会诊采取相应措施不能明确诊断不能明确诊断不能明确诊断不明原因肺炎病例医院采集标本属地CDC初步流调密接登记病人的处理•发热呼吸道病人：发热呼吸道病人就诊登记表登记、根据情况进行相应的血常规和胸片检查•发热肺炎病例：日志登记，劝患者入院治疗，不行则应嘱咐居家休息，不适随诊或两天后复诊。•发热肺炎查因病例:请会诊，入院治疗•不明原因肺炎病例：登记，入院治疗，填写报告卡，网络直报，采集相应的标本备查1周，请会诊，报告卫生行政部门（对患者进行“相对隔离”治疗，医院应开始收集并掌握患者就诊流程、患者在医院内接触者的名单和当前健康状况）•达到预警指标病例：向CDC报告，隔离治疗，规范采样，配合CDC进行流行病学调查和处理。发热肺炎的处理•所有肺炎病例均要详细询问流行病学史；•所有肺炎病例均要进行血象和胸部影象学检查；•尽可能采集病人血清、咽拭和气管抽取物标本，有腹泻的要采集粪便；•有条件的医疗机构要开展常规细菌学培养。必须询问的流行病学史•凡发热肺炎，要问，并记录入病历，其目的在于尽早发现传染病，避免引起进一步的传播。–（1）病人发病前是否有外出史？到过鼠疫疫区？SARS流行区？禽流感疫区？–（2）病人是否有明确同类病人接触史或其接触者也出现肺炎或为群体发病之一的肺炎患者？–（3）病人发病前是否接触野生动物？是否接触禽鸟类？是否属于接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）？–（4）病人是否可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料？可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？发热肺炎查因病例的处理•临床医生在做出发热肺炎查因病例诊断后–2小时内填写《医院会诊申请单》并向本院提出专家会诊请求–采集病人血清、鼻咽拭子、气管分泌物等样本送检验科4℃冰箱保存待查•乡镇医疗机构发现发热肺炎查因病例者，必须在24小时内转至县级及以上医疗机构；•门诊诊断的肺炎病人如不同意住院–门诊医生要详细记录病人的一般情况–要求病人签字为证医疗机构：–乡镇、社区医疗机构：转院–县级以上医疗机构：•1.及时网络直报•2.两小时内报县级卫生行政部门•3.采样–咽鼻拭子、咽漱液、血液和气管分泌物–死亡病人采集肺穿刺物–怀疑SARS的要采肛拭子）•4.网络订正•5.配合疾病控制机构完成流调不明原因肺炎的处理疾病预防控制中心–上报上级单位，网络直报“突发公共卫生事件”–指导采样–及时了解病人情况–指导医院采取应对措施–密切接触者追踪和医学观察•卫生局–组织专家会诊–作出明确诊断–（媒体应对）不明原因肺炎的处理医疗机构–两小时内将不明原因肺炎病例订正为SARS预警病例或人禽流感预警病例–采样（开始隔3天采一次，至发病后27天；病程2周后，隔5天采一次）–隔离治疗病人–协助疾控部门完成流调–做好个人防护及院内消毒SARS预警和人禽流感预警病例的处理疾病预防控制中心–上报上级单位–指导医院对病例进行隔离治疗–指导采样并送上级单位检测–完成流调–密切接触者追踪和医学观察–反馈检测结果给医院卫生局或卫生厅–组织专家会诊–进行SARS或人禽流感鉴别诊断SARS预警和人禽流感预警病例的处理注意事项•严格、灵活掌握“规范抗生素治疗3～5天”的标准•乡镇、社区级基层医疗机构如发现符合本方案中规定的发热肺炎查因病例应立即将其转送到县及县级以上的医院进行诊治，并及时提供相应的诊治信息•及时进行网络直报和订正，如不明原因肺炎病例明确排除了SARS和禽流感，且没有诊断晚为其他传染病，医院则应在网络中在备注栏中注明“排除SARS和禽流感”，然后将报告卡删除。•卫生行政部门及时组织专家会诊•医院在患者诊断上有更改时应及时通知医院所在地的CDC•预警病例必须立即进行隔离治疗不明原因肺炎病例的诊断处理的注意事项•对辖区内医疗机构报告的不明原因肺炎病例，区县级市疾控中心应立即开展调查核实。对不明原因肺炎病例要采集标本送检，并于当天填写《不明原因肺炎调查处理表》（附件9），完成相关的书面调查报告，传真或电子邮件发到市疾控中心。•各区CDC负责本辖区内密切接触者的追踪，辖区内医院收治不明原因肺炎病例的诊疗进展的追踪并及时将上述情况反馈给属地CDC•密切接触者追踪方式为主动追踪•医院按规范采集患者标本SARS预警病例：开始每隔三天一次，病程2周后每隔五天一次直至病后27天人禽流感预警病例：发病后1～3天的咽、鼻拭子或含漱液，7天内的急性期血清等，如结果阴性，仍无法排除者，应采集病后2～4周的血清标本，抗体仍为阴性的，则予以排除医院的职责•医院建立和完善预检分诊制度–各监测医院按规定建立预检分诊制度–接诊医生根据初步检测结果进行分诊治疗•血常规检测•肺部影像学检查•数据的收集、汇总和上报•标本的采集和上送•不明原因肺炎病例和预警病例，疑似或确诊病例的处理（流调、主动搜索）。区、县级市疾控中心的职责•对报告的不明原因肺炎病例和预警病例进行流行病学调查；•对报告的不明原因肺炎或预警病例的密切接触者进行追踪和医学观察；•指导监测医院对预警病例进行隔离治疗；•将采集到的病例标本按时送市疾控中心；•及时将实验室检测结果反馈至报告医院；•定期组织开展辖区内医院内不明原因肺炎病例的主动搜索工作；•定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果，也可根据实际情况进行不定期分析；•督促医院及时对“不明原因肺炎”病例进行会诊和订正。当前工作可能存在问题•医院未执行严格的预分诊制度和门诊登记制度。•医院对“不明原因肺炎监测方案”培训不到位•网络直报（病例、突发公共卫生事件）不规范•会诊不及时，会诊不规范医院下一步工作要点•医院立即开展对不明原因肺炎监测方案、人禽流感和SARS的诊疗方案和应急预案等技术方案的培训，特别是加强对不明原因肺炎病例的诊断和报告的培训。•临床医生病史询问应注意询问流行病学史。•一线工作人员注意按要求进行必要的防护•配合开展不明原因肺炎的主动搜索谢谢！•