自发性蛛网膜下腔出血护理干预

自发性蛛网膜下腔出血的护理干预1.自发性蛛网膜下腔出血的病情概况自发性蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ）是指由多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，出血进入蛛网膜下腔引起的原发性ＳＡＨ，不同于脑实质出血直接破入或经脑室进入蛛网膜下腔引起的继发性ＳＡＨ.蛛网膜下腔出血发病率为每１０万人中１５人，第一次出血死亡率４０％，第二次出血死亡率６０％，第三次出血死亡率９０％，５年内死亡率达５１％。自发性蛛网膜下腔出血的病因以先天动脉瘤最常见，占５１％～８０％；脑血管畸形居第二位，占６％～２０％。脑血管造影（ＤＳＡ）对自发性蛛网膜下腔出血病因诊断有确定意义，ＤＳＡ是ＳＡＨ病因及其致命并发症脑血管痉挛（ＣＶＳ）检查的“金标准”，能够显示出血病因、病变部位、大小、动脉瘤的形状和数量、瘤颈宽窄及朝向、载瘤动脉情况、畸形血管团供血情况静脉引流方向，而且手术创伤小、痛苦轻、术后恢复快。但是因为在神经外科使用时间相对短，需要护理人员掌握有关知识，密切观察全脑血管造影术前、术后可能发生的并发症并进行预见性护理措施，实施全程护理干预，可减少或预防并发症的发生，并且减轻患者的心理负担。２．１术前护理按神经外科手术术前一般护理常规进行准备，对患者进行必要的解释和安慰，做好术前准备工作如穿刺部位备皮、禁食水、术前导尿等。讲解术中配合事项，取得患者配合使手术顺利进行。２．１．１术前心理疏导２．１．２术前用药护理２．１．３术前体位训练２．１．４术前常规护理２．１．１术前心理疏导：因为ＳＡＨ患者起病急，病情进展快，加之身体不适（如剧烈疼痛、频繁呕吐等），对自己的病情担心，产生焦虑恐惧，因此护士要做好患者的心理疏导工作，稳定他们的情绪，使之尽快进入患者角色，同时用通俗易懂的语言解释疾病及检查的重要性和必要性，介绍检查前的准备、检查中配合、检查后注意点及检查的安全性和技术的可行性，消除患者对检查的紧张心理，以配合医生成功地进行检查。特别要告知患者术中要保持平卧，尤其在注射造影剂时可能会有轻微不适，如有一过性灼热感、眼前黑朦等，此为造影剂反应，发生时可告诉护士，同时缓慢深呼吸，保持头部不动，以免影响成像效果。２．１．２术前用药护理了解患者病情及用药情况，有严重出血倾向，对造影剂和麻醉剂过敏，病情危重不能耐受手术，穿刺部位皮肤感染者禁忌手术。做利多卡因和碘过敏试验。对精神紧张和躁动者可适当用镇静剂，危重患者术前建立备用输液通道。２．１．３术前体位训练造影时患者必须保持平卧位不动，术后术侧肢体伸髋静卧１２ｈ，因此护士应向患者讲清卧位的重要性，让患者练习床上排便，教会患者术后咳嗽，排便时用手压紧穿刺点，缓慢深呼吸，避免突然增加腹压及颅内压诱发脑出血。２．１．４术前常规护理协助患者完成各项检查，如患者的心电图，胸片，血常规、肝肾功能，出、凝血时间，血小板计数等。术前做好皮肤准备，穿刺部位备皮１５ｃｍ×１５ｃｍ，剃去穿刺部位的毛发，清洁皮肤。要求手术前４～６ｈ内禁食、禁水。术前３０ｍｉｎ排空大小便，必要时给患者注射镇静剂，留置导尿。２．２术后护理术后患者送入ＩＣＵ病房密切观察２４ｈ，按全脑血管造影术术后一般护理常规进行护理。观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化，注意穿刺局部有无渗血及足背动脉搏动情况，做好病程记录及护理记录。术后２４ｈ内绝对卧床休息，利于体力恢复，做好患者的生活护理，使患者心情愉快，更好的配合治疗和护理。２．２．１体位护理２．２．２病情观察２．２．３观察下肢末梢血运２．２．４饮食护理２．２．５心理护理２．２．６观察术后并发症２．２．１体位护理术后用绷带做“８”字形固定，下肢保持髋关节伸直位１２ｈ以上。患者平卧，术侧肢体制动２４ｈ，观察穿刺部位有无渗血及皮下淤血，如有渗出及时更换敷料。术后２４ｈ拆除弹力绷带，局部消毒用无菌纱布包扎，７２ｈ内避免过度活动。防止穿刺部位再出血。多数患者因穿刺肢体制动，舒适度下降，指导患者变换体位，髋关节伸直，小腿可弯曲，健侧下肢可自由屈伸，按摩受压部位，术后６ｈ病情许可，自行翻身，进行肢体被动运动。２．２．２病情观察术后患者回ＩＣＵ病房后，需要绝对卧床休息，取仰卧位，头部略高，以利于改善脑部血液循环，减轻头疼。应使用心电监护仪，监测生命体征、血氧饱和度及心电图等。严密监测患者神经系统症状如神志、生命体征瞳孔及肢体活动等，及时做好记录，发现异常及时通知医生处理。预防脑水肿，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增加脑血流量，保护脑组织。术后颅内压增高和原有高血压者应保持较高血压水平，以提高脑灌注压，满足患侧脑组织供血。根据病情按医嘱静脉滴注２０％甘露醇１２５ｍｌ，遵医嘱每隔８～１２ｈ１次。术中应用了大剂量造影剂，都需要经过肾脏代谢，术后记录患者排尿情况，及时监测肾脏功能防止急性肾衰。因为应用了抗凝药需要密切观察皮肤黏膜及牙龈有无出血，有无便血、血尿等，适度活动肢体，避免深静脉血栓形成。２．２．３观察下肢末梢血运这是及早发现股动脉栓塞及确定栓塞程度的重要依据。术后密切观察下肢末梢血运情况，及早发现，及时处理。责任护士应每１５～３０ｍｉｎ巡视１次，观察足背动脉搏动有无减弱或消失的迹象，皮肤颜色是否苍白，温度是否下降，毛细血管允盈时间是否延长，穿刺侧下肢有无并发疼痛和感觉障碍等。如发现趾端苍白，小腿疼痛剧烈，皮温下降，感觉迟钝，则提示股动脉内并发栓塞的可能，应及时通知医生进一步确诊和治疗。如患者局部疼痛难忍，可酌情给予镇痛剂，经观察后及时报告医生分析疼痛原因。２．２．４饮食护理术后４ｈ内饮水１０００ｍｌ，２４ｈ饮水总量为２５００ｍｌ，以利造影剂排出体外。认真记录尿量，尿量＞２０００ｍｌ时，逐渐减少饮水量。术后给予患者清淡易消化的饮食，鼓励患者多进食水果、蔬菜等纤维素含量多的食物，保持大便通畅，必要时遵医嘱服用缓泄药。忌食辛辣刺激、肥甘厚味、煎炸的食物，加强营养，以增加机体抵抗能力。２．２．５心理护理脑血管病病程长，恢复慢，所以绝大多数患者在度过危险期后又产生新的心理问题。担心留有后遗症影响今后的工作和生活，担心经济负担等，表现出焦虑、悲观等心理问题。护理人员应针对不同的心理反应，以热情、耐心、和蔼可亲的态度，关心和体贴患者，告诉他们这种疾病的恢复需要一定的时间，只要积极与医护人员配合，会取得良好疗效。调动患者主观能动性，使其树立起战胜疾病的信心，利于疾病的康复。２．２．６观察术后并发症２．２．６．１皮下出血和血肿：皮下出血和血肿是血管壁穿刺、插管最常见的并发症。术后应严密观察穿刺部位有无渗血、瘀斑和血肿，尤其注意观察局部有无进行性肿胀、包块、剧痛等皮下活动出血现象。如有发现，及时报告医生。小的血肿可自行吸收，出血量大时可引起压迫症状，导致肢体远端静脉回流受阻或动脉搏动消失应及时处理，可给予局部热敷，６ｈ后仍无效应行血肿清除术。２．２．６．２预防感染：首先做好穿刺点的护理，保持敷料的干燥、清洁，严格无菌操作。其次由于本病患者卧床，抵抗力下降及本身气道病变易并发肺部感染，因此应保持室内空气流通，保证适宜温度及湿度，减少探视。协助翻身、拍背，雾化吸入，指导患者正确咳嗽、咳痰。准确留取痰液标本并根据痰培养结果合理使用抗菌药物，同时加强营养，增强机体抵抗力。２．２．６．３脑血管痉挛：在介入治疗中，导管和导丝对脑血管的刺激、造影剂使用过量及操作手法过度均可诱发脑血管痉挛，常发生在术后１２～２４ｈ内。患者出现头晕、头痛、部分性癫痫、一侧肢体无力或麻木。为避免脑血管痉挛引起的缺血缺氧对肌体造成的损害，应做到早发现、早处理。术后应密切观察患者的神志，询问有无头痛、头晕等症状，有利于判断脑血管痉挛是否存在。术后预防性地应用解除血管痉挛药物，本科常使用尼莫地平５０ｍｇ微量泵泵入，一般滴数控制在２～５ｍｌ／Ｌ，同时监测血压的变化，防止血压忽高忽低，将血压控制在正常偏高水平。２．２．６．４尿潴留：术后出现尿潴留的主要原因是患者不习惯在床上平卧位排尿或精神高度紧张所致，护士应注意观察，向患者讲解有关知识，解除患者紧张心理，指导协助患者通过变换体位、热敷、听流水声等诱导排尿，必要时行导尿。小结为了及时有效地诊断病情又最大限度地保障患者的安全，对全脑血管造影术的患者进行护理干预非常重要。护理人员掌握有关知识，密切观察、做好术前心理疏导，减少不利因素是成功的基础；术后细心观察，预防并发症的发生是成功的关键。对脑血管造影术中、术后可能发生的并发症进行全程护理干预可减少或预防并发症的发生，对可能出现的并发症进行预见性护理，可明显降低并发症的发生。通过护理干预，术后应加强监护，掌握可能发生的并发症的有关知识，并进行细致的观察及有效的护理，密切关注患者病情的细微变化，做好详细记录，以便及早发现各种先兆症状及时报告医生，并积极配合处理。做到早预防、早发现、早治疗，尽可能地降低ＳＡＨ复发率、致残率，改善患者术后和提高生活质量。谢谢！