麻醉诱导的合理用药

麻醉药的药代动力学特点---指导全麻诱导的合理用药蚌医一附院麻醉科张运淳全身麻醉的解剖基础认知、记忆是由大脑皮层控制脑干脊髓觉醒状态由皮层下网状结构控制各种生理反射的初级反射中枢《神经生理学》上行网状激活系统伤害性反射实验---大脑破坏后，反射依然存在浓硫酸《生理学》传入神经脑干、脊髓传出神经效应器感受器伤害性反射的传导通路大脑皮层上行网状激活系统《神经生理学》皮肤、脏器循环、肌肉、腺体产生记忆传入神经脑干、脊髓传出神经效应器感受器静脉麻醉药与伤害性反射大脑皮层依托咪酯异丙酚降压药肌松剂异丙酚？镇静与镇痛意识是大脑皮层抑制与兴奋之间的平衡，大脑皮层主要被催眠药所抑制，从而促发无意识状态周围环境刺激和来自丘脑和中脑的疼痛对皮层的兴奋作用可逆转这些制止作用。全身使用阿片类药物主要作用于中脑和丘脑，可阻止伤害性刺激到达皮层的作用米勒麻醉学镇静提高痛阈镇痛强化镇静镇痛镇静协同增效3122镇静与镇痛的辩证关系麻醉诱导时阿片类药物的应用阿片类药物的剂量要足以抑制伤害性刺激。应该在阿片类药物充分起效后，才开始实施插管操作。血压的显著升高，提示伤害性反射较大。平衡麻醉☞狭义：药物诱导对伤害性刺激的无意识状态☞广义:充分镇静完善镇痛满意肌松适度应激BalancedAnesthesia诱导期麻醉药物的“缺点”药物“缺点”咪达唑仑起效、代谢慢丙泊酚循环抑制、注射痛依托咪酯肌阵挛芬太尼肌强直、呛咳舒芬太尼肌强直、呛咳瑞芬太尼肌强直、呛咳、心动过缓维库溴铵濒死感（在患者意识存在时）顺式阿曲库铵濒死感（在患者意识存在时）罗库溴铵濒死感（在患者意识存在时）、注射痛依托咪酯与丙泊酚之比较循环影响心肌收缩力外周压力感受器外周血管依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张Themechanismsofpropofol-inducedvascularrelaxationandmodulationbyperivascularadiposetissueandendothelium.AnesthAnalg.2011;112(6):1339-45.循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险（周一现象）循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点PropofolasaninductionagentforendotrachealintubationcancausesignificantarterialhypotensioninpreterminfantsPaediatrAnaesth.2011Jun;21(6):711-2.依托咪酯与丙泊酚之比较注射痛研究对象110名2-16岁择期门诊手术患儿随机、对照、双盲依托咪酯0.3mg/kg丙泊酚3mg/kgNyman,Y,VonHofsten,K,etal.BritishJournalofAnaesthesia97(4):536–9(2006)丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童依托咪酯注射痛轻微依托咪酯与丙泊酚之比较肌阵挛依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高丙泊酚诱导无肌阵挛发生机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制Anesthesiology1997;87:A302①肌痛②血清钾升高③脑代谢率增高④增加饱食患者的误吸率⑤机体能量消耗增加⑥增加眼内压。依托咪酯的镇静效价高现代麻醉学，第3版，P481-488诱导期阿片类药物的选择药物“缺点”芬太尼肌强直、呛咳舒芬太尼肌强直、呛咳瑞芬太尼肌强直、呛咳、心动过缓药代动力学芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼起效时间1-2min1-3min30S峰效时间3-4min5-6min1min作用时间30min60min5-10min瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高缓慢注射是预防呛咳的有效方法诱导期阿片类药物的使用技巧稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳肌松药的药代动力学单位（min）峰效应时间临床作用时间琥珀胆碱1-26.7-9罗库溴铵1-2.336-73维库溴铵3-3.541-44顺式阿曲库铵3.5-546-68罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童麻醉诱导的平衡原则•联合用药•按照药代动力学用药–起效慢的先用•扬长避短–发挥每种药物的优势–避免每种药物的缺点–发挥最佳麻醉效果诱导的给药时机插管前多少分钟静脉注射镇静类药物依托咪酯2丙泊酚2咪达唑仑5-10镇痛类药物芬太尼4-5舒芬太尼4-5瑞芬太尼1肌松药维库溴铵3-4罗库溴铵1-2顺式阿曲库安3-3.5按照药代动力学顺序用药—方案1•插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg•插管前4min静推芬太尼3-4µg/kg•插管前3min静推维库溴铵0.1mg/kg•插管前2min静推依托咪酯0.4mg/kg•开始插管•咪唑安定3mg（提前5min输注）------降低术中知晓•预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的1/8（罗库1/10）---预防芬太尼的肌强直•芬太尼1支或舒芬太尼10g（提前4min推注）•芬太尼1.5支或舒芬太尼15-20g（提前3min推注）-----充分抑制伤害性反射•依托咪酯0.3-4mg/kg(1min注完)，推荐剂量为20mg•维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的3/4(罗库9/10)24按照药代动力学顺序用药—方案225◆咪达唑仑2～３mg◆芬太尼0.2mg（舒芬太尼20～25ug）◆依托咪酯20～40mg◆罗库溴铵50mg预防阿片类呛咳反应减少依托咪酯肌阵挛发生减少罗库溴铵注射痛发生缓慢注射阿片类药物按照药代动力学顺序用药—方案3