第五节 胡静-常用正颌外科手术

常用正颌外科手术Orthognathicsurgicaltechnique胡静四川大学华西口腔医院有关外科矫正颌骨发育畸形的术式多达十几种，这里重点介绍临床常用而典型的正颌外科手术的适应证与操作要点。临床上可针对不同类型的牙颌面畸形，选择某种术式或几种术式联合进行矫治。目录•LeFortⅠ型骨切开术•下颌支矢状骨劈开术(SSRO)•颏成形术(Genioplasty)•双颌手术LeFortⅠ型骨切开术•简介•适应证•手术方法与步骤•手术并发症1901年，法国人ReneLeFort根据面中份骨骼的薄弱区域，将上颌骨及面中份骨折分为LeFortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型。以后，根据这三种类型骨折线的走行进行骨切开用以矫治面中份畸形的手术对应演绎为LeFortⅠ、Ⅱ和Ⅲ型骨切开术，其中以LeFortⅠ型骨切开术（LeFortIosteotomy）最为常用。简介LeFortI型骨切开线适应证1.上颌三维方向（前后、垂直与横向）发育不足或过度。2.上颌平面倾斜。在临床上，LeFortI型骨切开术多与下颌手术配合用来矫治双颌畸形。上颌后缩上颌前突开颌上颌歪斜（1）术前正畸治疗去除牙代偿，排齐牙列，协调牙弓宽度。（2）模型外科制作咬合导板。（3）常规体检，做好输血与导尿的准备。术前准备手术方法与步骤•切开与显露：在两侧上颌第二磨牙之间的唇颊侧黏膜转折处上方8mm处做切口，在骨膜下剥离暴露上颌骨的前外侧壁。由梨状孔边缘向内剥离鼻腔外侧壁及鼻底黏骨膜并剪断鼻中隔连接。手术方法与步骤•上颌窦前外侧壁的骨切开：用往复锯，从梨状孔边缘至上颌翼突连接部切开上颌窦的前外侧骨壁。手术方法与步骤•上颌窦内侧壁的凿开：保护好鼻底黏膜，用专门骨刀从梨状孔边缘的骨切口插入，轻轻敲击逐步凿开上颌窦内侧骨壁。手术方法与步骤•离断翼上颌连接：用一把弯骨刀，紧贴上颌结节的后部，略斜向下插入翼上颌缝处。将食指放在其对应的腭侧黏膜处，敲击刀柄顶部，当骨刀有落空感时即停止敲入。手术方法与步骤•降下折断（downfracture）：凿开两侧翼上颌连接后，用手指按住前部牙槽突，向下用力将切开的上颌骨与其上部连接逐渐折断分离。手术方法与步骤•松动上颌骨：用上颌钳把持住硬腭鼻腔面与口腔面，向前下方及左右缓慢施力松动离断后的上颌骨，松解腭侧致密黏骨膜对上颌骨移动的限制。手术方法与步骤•移动与固定上颌骨：用合板引导上颌骨按术前设计的方向与距离就位后，用橡皮圈或钢丝将上下颌牙列暂时结扎在一起，随后用微型钛板行骨内固定。手术方法与步骤•关闭切口：在前鼻棘处钻一个小孔，经此孔将两侧鼻翼基底组织、鼻中隔软骨前端与前鼻棘作环形缝合，以防止术后鼻中隔偏移及鼻基底变宽。手术方法与步骤•关闭切口：最后缝合黏膜切口，在唇系带处用V-Y成形方式缝合，以保持上唇的长度及防止唇内卷。手术并发症•出血•上颌窦前壁骨折•复发下颌支矢状骨劈开术•简介•适应证•手术方法与步骤•手术并发症下颌支矢状骨劈开术(sagittalsplitramusosteotomy,SSRO)是由欧洲颌面外科医师Trauner&Obwegeser于1957年首次报道，后经DalPont(1961),Hunsuck(1968)和Epker(1977)等学者改进，成为矫治下颌骨发育畸形最为常用的一种术式。简介适应证1.前徙下颌，矫正下颌发育不足。2.后退下颌，矫正下颌发育过度。（1）术前正畸治疗去除牙代偿。（2）模型外科制作咬合导板。（3）体检排除手术与全麻禁忌证。术前准备手术方法与步骤•切开与显露：从上颌平面稍下方的升支前缘斜向前下做切口，至下颌第一磨牙近中龈颊沟偏颊侧8mm处。逐层切开黏膜、黏膜下组织和骨膜，用尖端呈“燕尾”形的牵开器沿升支前缘向上剥离部分颞肌附着。手术方法与步骤•切开与显露：用弯Kocher钳夹持住喙突根部，大约在上颌平面稍上方的位置，在骨膜下从升支前缘向后剥离升支内侧软组织，直至看见下颌小舌或下牙槽神经血管束。手术方法与步骤•水平骨切开:用剥离器将下牙槽神经血管束及其周围软组织与骨面隔离，用裂钻或往复锯在下颌孔稍上方、紧贴近小舌处行水平骨切开，骨切口从升支前缘开始，越过下颌孔上方至其后方的下颌神经沟。手术方法与步骤•矢状与垂直骨切开：用往复锯或骨钻，从水平骨切口前端开始，沿升支前缘稍内侧和外斜线向下并逐渐向外切割至第一磨牙颊侧骨板，随后转向下颌下缘垂直切开此处的皮质骨。手术方法与步骤垂直骨切开手术方法与步骤•劈开下颌支：用2-3把骨刀交替插入矢状骨切口将下颌骨内外侧骨板逐渐分开。注意将骨刀柄稍向舌侧倾斜，使刀刃紧贴颊侧骨板敲入。手术方法与步骤从矢状面劈开下颌支手术方法与步骤•移动远心骨段：用定位合板引导远心骨段移动到矫正位，并行颌间固定，如果用于矫正下颌前突，还须在近心骨段垂直骨切口处截除一段与远心骨段后退距离相当的皮质骨。手术方法与步骤•固定：有两种方式固定移动后的骨段，一种是双皮质骨螺钉（bicorticalscrews）固定，另一种是钛板与单皮质骨螺钉(platesandmonocorticalscrews)固定，后者更常用。bicorticalscrews手术方法与步骤platesandmonocorticalscrews手术方法与步骤•咬合检查与切口缝合：拆除颌间固定，上推颏部观察牙列咬合情况。冲洗创口，妥善止血后用间断或连续方式缝合切口。放置负压引流管或橡皮引流条，面侧部适度加压包扎。手术并发症•神经损伤•出血•意外骨折•髁突移位颏成形术•简介•适应证•手术方法与步骤•手术并发症颏成形术是经口内入路以颏部舌侧肌肉为血供蒂的水平骨切开颏成形术(Genioplasty)。这种手术最早由Hofer于1942报道，后经改进成为了矫正颏部畸形最为流行的一种术式。简介适应证适用于矫治颏部三维空间位置与大小上的异常，例如颏部后缩或前突，颏部过短或过长，过宽或过窄以及偏斜等。还经常与其它手术协同矫治复杂颌面畸形。颏后缩颏偏斜（1）X线头影测量与全景片的摄取，术前照相。（2）体检排除手术与全麻禁忌证。术前准备手术方法与步骤•切开与显露：在双侧第一双尖牙之间靠唇侧黏膜、距前庭沟8mm处作切口。切开黏膜后、略倾斜刀片向下切至骨面，保留少部分唇肌组织于切口上方。在骨膜下向下剥离至下颌下缘，向后分离显露颏孔及由此穿出的颏神经束，并适当游离松解。手术方法与步骤•水平骨切开:用矢状锯在下颌中线、正对两侧尖牙近中的颏部骨面上做三条垂直标记线。在根尖下约6~8mm，从一侧颏孔下方约3~4mm处至另一侧颏孔相对应处，用往复锯水平切开颏部唇舌侧骨板。用骨刀插入骨切口内轻轻敲击，将颏部骨块与下颌骨彻底分离。对骨断端髓腔出血点可用骨蜡填塞止血。操作时保护好颏神经血管束，避免损伤或扯断。手术方法与步骤•移动与固定颏部骨块：夹持颏部牵引至预计位置，注意对齐下颌中线。根据术前设计，用标有前徙距离的阶梯状颏成形板将颏部与下颌骨行坚固内固定，最好在其旁边再辅以两颗长螺钉(15-17mm)行穿双皮质骨加强固位。手术方法与步骤•切口缝合：用生理盐水冲净创口内的骨屑与血凝块，将切口上下方的唇肌组织对位缝合3-4针，最后缝合口内黏膜切口。在面部颏唇沟处用胶布适度加压包扎。手术并发症•颏神经损伤•出血与血肿形成双颌手术•简介•适应证•手术方法与步骤•手术并发症双颌外科（Bimaxillarysurgery）是指将上颌及下颌的手术同期进行用来矫治双颌畸形的一种手术模式。在临床上，双颌外科通常是指上颌LeFortI型骨切开术与下颌SSRO或IVRO合并使用，有时加颏成形术。双颌手术能够大幅度地调整颌面骨骼位置与咬合关系，从而取得令人惊奇的面部整形效果。简介适应证双颌外科适用于矫正同时累及上下颌骨体积大小与三维空间关系异常的复杂对称或不对称牙颌面畸形，例如：下颌前突伴上颌发育不足、上颌前突伴下颌发育不足及半侧颜面短小等。（1）术前正畸治疗。（2）模型外科分析并制作中间与终末合导板。（3）做好合血与导尿的准备。术前准备手术方法与步骤(1)LeFortI型骨切开术按前面介绍的LeFortI型手术方法完成上颌骨的切开后，用上颌复位钳将松动的上颌骨在中间合板的引导下就位。暂时行颌间结扎后行坚固内固定。随后拆除颌间结扎开始进行下颌的手术。通常采用的手术步骤是：上颌手术→下颌手术→颏部手术。手术方法与步骤(2)下颌手术：如果需要后退下颌，常选用SSRO或IVRO。如果需要前徙下颌，则采用SSRO。当完成下颌骨切开术后，移动远心骨段，使其牙列就位于终末合板，接着进行颌间结扎。若行SSRO则需要行坚固内固定，如果行IVRO手术则不必进行骨内固定。SSROIVRO手术方法与步骤(3)颏成形术由于上下颌骨的移动和位置关系的变化将影响到颏点的位置，因此应根据具体情况决定是否有必要行颏成形术，以及颏部骨块的移动方向与距离。手术并发症•出血与呼吸道意外•稳定性与畸形复发典型病例用SSRO矫正下颌前突典型病例用SSRO+颏前徙成形术矫正下颌发育不足典型病例用LefortI+SSRO矫正下颌前突伴上颌发育不足典型病例用LefortI+SSRO+颜颜颏成形术矫正上颌前突伴下颌发育不足