4(梁秀安)儿科常见急危重症的识别与处理流程

儿科急危重症的识别与处理广西医科大学一附院PICU梁秀安引言病例1：4个月婴儿。因上感5天，吃奶差，呼吸快1天急诊入院。病例2：15个月幼儿。因腹泻、呕吐3天，今晨起拒奶，今日起反应差、嗜睡急诊入院。病例3：急救室一年龄为3周的新生儿，因呕吐和腹泻2天，喘息样呼吸、心率减慢、紫绀。“病人病情有多重？”这是我们应该回答的最重要的问题之一。如何识别危重病的早期症状和体征？如何初始评估和早期治疗危重病患者？因而在疾病早期给予积极监护干预阻断病程进展对改善预后有事半功倍的效果，这需要临床医师练就一双“火眼金睛”！内容提要1急危重症的识别2儿科危重症快速评估与处置3儿科危急值识别与处理4儿科危重症的处理原则儿科急危重症的识别1病史在不影响复苏的情况下，应该询问父母简要病史主要部分概括为：SAMPLES：症状和体征SymptomsandSignsA：过敏史AllergiesM：用药史MedicationsP：既往史PastMedicalHistory(PMH)L：最后一次进食LastMealE：外伤史等事件Events步骤第一步，在几分钟之内抓住主要特点。危重病患者常常不能自己提供病史，目击者，家属，医护人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状，如：疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面，特别是心肺功能的储备。第二步，完善病史。补充了解既往史，药物和过敏史，家族史，住院情况，系统回顾等。体征体温•心率•呼吸•血压•神志•瞳孔•尿量•皮肤•生命“八大征”致命—8大生命指征体温：不升(＜35℃)或超高热(＞40.5℃)呼吸：急促；说话不能心率：＜40或＞180血压：低血压、意识：昏迷、谵妄、抽搐瞳孔：散大尿量：＜0.5ml/kg.hSaO2＜90%,FiO2＞35%时1.体温机体产热＞散热发热外源性致热原（exogenouspyrogen）内源性致热原（endogenouspyrogen）关于发热39.5-4139-41高热38.5-39.538-39中热＞41＞41极热＜38.5＜38低热＞37.8＞37.3发热＜35＜35体温过低36.5-37.836-37正常体温肛温(℃)腋温(℃)体温(腋温)1.概念正常36～37℃；发热＞37℃低体温＜35℃2.热度低热37.3～38℃中热38～39℃高热39～41℃超高热＞41℃1.观察应注意体温升降的方式发热的程度(是否过高或过低)发热的类型四肢是否温暖发热伴随症状2.注意休克或极度衰弱患儿体温常有下降体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。高热惊厥儿童退热治疗建议①对于年龄＜3个月婴幼儿，建议物理降温方法退热。②年龄＞3个月儿童在体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，予以降温，目前认为最适用于儿童使用的退热药物为对乙酰氨基酚和布洛芬，两种药物可交替使用，增加退热疗效。WHO推荐对乙酰氨基酚10～15mg/kg.次，间隔4～6h。布洛芬5～10mg/kg.次，3～4次/d。疗程不应＞1W。③不推荐安乃近和阿司匹林作为儿童退热药物。④近年国外陆续报道了尼美舒利的严重肝毒性反应，引起广泛关注。多个欧洲国家(如葡萄牙)已禁止该药物用于儿科。⑤高热时推荐联合应用退热药物与物理降温(如温水擦身)。⑥ 反对将糖皮质激素作为退热剂用于儿童。附：热性惊厥(FS)诊断要点⑴首发年龄多在3个月～6岁；⑵体温在38℃以上时突然出现惊厥；⑶除外颅内感染和其他确切病因(如器质性、代谢性异常等)所致的惊厥；⑷既往没有无热惊厥史。处理原则⑴迅速止惊：地西泮注射液0.3～0.5mg/kg静推或灌肠(未有静脉通道时)。惊厥未能控制或再次发作，苯巴比妥负荷量15–20mg/kg⑵积极退热：退热剂和物理降温。⑶降颅内压⑷治疗原发疾病2.呼吸计算呼吸频率的方法上半身完全打开清醒无哭吵数60秒判断呼吸急促的标准＜2MRR＞60～1YRR＞50～5yRR＞40～8yRR＞30注意：呼吸频率、深度、节律的改变。同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音各年龄小儿心率、呼吸次数平均值年龄心率(次/分)呼吸(次/分)新生儿120-14040-441岁110-13030-402-3岁100-12025-304-7岁80-10020-258-14岁70-9018-203.心率80～1004～7岁110～130＜1岁70～908～14岁100～1202～3岁120～140新生儿各年龄小儿心率/脉搏(次/min)年龄心率增快＞正常心率20次/min心动过速-过缓心动过速：安静时心率增快。婴儿＞160/min幼儿＞140/min儿童＞120/min原因有生理性、病理性、药物性，但特别要注意1.急性心力衰竭2.休克心动过缓：心率减慢如下称之。婴儿＜100次/min1～6岁＜80次/min6岁＜60次/min少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒、流感等。血�心�出量全身血管阻力4.血压心率每搏输出量心肌收�力前�荷后�荷��增加的CO占80％，�力增加的CO占20％低血�在休克�期才出�。不同年龄组的正常收缩压下限70＞1月～1岁90＞10岁70+2×年龄（岁）2岁～10岁600～1月收缩压的第5百分位数(mmHg)年龄低血�＜收缩压第5百分位数袖�大小���的影�，小的袖�可�得高的血�，因�袖�内的�力不能完全��到下面�脉上袖带对测压的影响测量方法5.神志快速评估：清醒对声音刺激有反应对疼痛刺激有反应对任何刺激无反应详细评估：Glasgow昏迷评分凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度意识障碍。意识障碍昏迷，分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。格拉斯哥昏迷评分(GCS)主要包括三方面的内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期，烦躁不安可能是濒死前的征兆。而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下(昏迷)或意识模糊提示病情危重。抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重。例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。6.瞳孔正常直径3～5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7.尿量尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。小儿正常尿量1～2ml/kg.h。少尿＜1ml/kg.h，无尿＜0.5ml/kg.h。或学龄儿童每昼夜排尿量＜400ml，学龄前儿童＜300ml，婴幼儿＜200ml时，即为少尿；每昼夜尿量＜50ml为无尿。少尿、无尿：提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。在无肾脏疾病的患儿，尿量＜1mg/kg.h常常是肾灌注差或低血容量的表现。8.肤色红润苍白苍灰花纹紫绀出血水肿黄疸皮疹皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；紫绀提示缺氧；出血提示凝血障碍(DIC)。黄疸可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；肢温的观察：凉越靠近端休克越重暖凉冷毛细血管再充盈时间CRT在温暖的�境中，CRT正常2秒皮�花�，�白，CRT延�和周�性青紫,提示皮�灌注不良肢体抬起，到心�水平，�境温暖，保�A充盈，而不是V淤血，按�皮�。毛细血管再充盈CRT操作方法1手和脚�是暖和，干燥，淡�色，按�后局部皮��白毛细血管再充盈CRT操作方法2在温暖的�境中，在2秒内皮��色恢���，即CRT正常2秒毛细血管再充盈CRT操作方法3儿科危重症快速评估与处置2ABCs的理论基础气道呼吸循环通气氧合运氧灌注呼衰休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停A气道：评估→处理B呼吸：评估→处理C循环：评估→处理危重疾病快速评估与处置快速评价气道/呼吸/循环系统，按顺序仔细地评价各系统并且在进入下一阶段之前给予适当的处置。A、气道Airway评估处理(一)评估评价气道，是否气道梗阻→上或下？→寻找病因呼吸音(异常，减弱，完全阻塞没有声音)呼吸杂音(如喘鸣音、痰鸣音、啰音)叩诊音(浊音/过清音)三听气流：呼出气流减少或没有二摸呼吸改变(频率，节律，幅度---胸廓活动、辅助呼吸肌活动、三凹征)肤色改变(紫绀/血氧饱和度)神志改变一看呼吸道不通畅(上/下气道)→呼衰肺炎、气/液胸、肺水肿、心功能不全等。呼、吸均费力，浅快，广泛湿啰音或呼吸音减弱。肺部-胸腔病变气道高反应性(毛支/哮喘)、异物喉炎、异物、会厌炎、咽后壁脓肿、先天性喉喘鸣等畸形病因呼气性呼吸困难呼气性哮鸣音、水泡音吸气性呼吸困难吸气性喘鸣音特征下气道梗阻上气道梗阻处理如果存在气道阻塞，采取以下措施恢复气道通畅：打开气道：做好“三步”---去枕、抬颏、仰头法(疑颈椎损伤，用托颌法)；清除气道：清除“三物”---口咽分泌物/呕吐物/异物(Heimlich法/拍背/按压胸部)；人工气道：必要时气管插管；通畅气道：保持轻度后仰，必要时上身抬高30度预防误吸！打开气道清除异物人工气道前曲位后仰位正常位气道位置B、呼吸Breathing评估处理呼吸衰竭呼吸困难↓潜在性呼吸衰竭:呼吸做功增加↓呼吸衰竭:氧合或通气不足，可伴或不伴呼吸困难潜在性呼衰/呼衰的识别肺部：呼吸音减弱或消失，喘鸣音或呼气延长心脏：心率增快→减慢→心音低钝、心律不齐三听血气：PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg四测气管：气流(无/少)、位置(偏移)、气漏(捻发感)二摸频率---加快→浅快→浅慢(周围性)呼吸节律---偶有→不整→紊乱(中枢性)幅度---鼻扇/三凹征/呻吟→加重→不明显肤色：紫绀(SpO2↓)/苍灰神志：烦躁→嗜睡或燥动→昏睡或昏迷一看评估呼吸，有无潜在性呼衰/呼衰？→寻找病因呼吸困难的鉴别新生儿：肺透、肺炎、肺出血、膈疝、BPD；婴幼儿-儿童：肺炎、肺结核、气/液胸、膈膨升。呼、吸均费力，浅快，伴广泛湿啰音或呼吸音减弱。肺部-胸腔病变混合性呼吸困难新生儿：胎粪吸入、食道气管瘘；婴幼儿-儿童：毛支、哮喘。新生儿：畸形(喉喘鸣等)；婴幼儿：喉痉挛、喉炎、异物、肿物；儿童：喉炎。疾病呼气费力，呼气延长，伴呼气性哮鸣音。吸气费力，吸凹征明显、伴吸气性喘鸣音。特点下气道梗阻上气道梗阻部位呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难区别处理监护：经常评估至关重要，以明确有无进行性呼衰的发生，监测心电、血氧，如需要复查血气。如果存在气道阻塞，采取以下措施恢复气道通畅：打开气道→清除气道→人工气道→通畅气道。吸氧：有呼吸窘迫或有低灌注表现者立即给氧①鼻导管→面罩→nCPAP：呼吸窘迫轻微，有自主呼吸者。②复苏囊→正压通气：通气不足或无自主呼吸③气管内插管：严重呼吸窘迫及复苏囊效果不佳者，昏迷或需要气道保护或需长期机械通气者。液/气胸：胸腔穿刺放液/气C循环Circulation评价处理血容量心�功能障碍血管容量休克休克休克的识别评估循环，有无休克？→寻找原因心率：增快三听肢温：发凉→厥冷CRT：延长脉搏：细数→细弱二摸血压：稍降/不变→脉压变小→血压↓(失代偿)四测神志：烦躁/萎靡/淡漠→/模糊/惊厥/昏迷尿量：＜1ml/kg.h肤色：发白→发灰→发花→发绀一看不同类型的休克谨慎扩容，血管活性药物，利尿，减轻后负荷晶体扩容，如休克顽固可用血管活性药物晶体扩容初步治疗体检灌注不足，水泡音，肝大，心音异常病史(过敏或感染等)，毒素引起的感染性休克，体检心脏正常病史，体检心脏正常诊断要点泵衰竭，心搏出量不足或后负荷↑血管源性，血容量分布异常血容量不足病生心律失常，先心，