2017AHA心衰-医学课件

心力衰竭HEARTFAILURE2018年心力衰竭最新指南1背景•欧美成人心衰患病率为1%~2%，且随年龄增加而增长，70岁以上的老年人患病率甚至超过10%。美国194至2003年的10年间HF患者增长了34%。•2003年，中国成人HF患病率为0.9%，可以看出我国HF患病率与欧美国家相差不大，然而考虑到我国庞大的人口基数和高血压、糖尿病、冠心病等患病率不断增加的因素，未来一段时间内我国的HF疾病负担可能会越来越重2国外心衰治疗进展•2013年ACC/AHA心衰管理指南•2016年心衰新型药物治疗指南更新•2016年ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南•2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南3201420072010中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前三版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。心衰概述慢性心衰患者的临床评估慢性HF-REF的治疗慢性HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰的治疗右心衰竭心衰的整体治疗心衰的随访管理20172017年指南更新要点预防治疗采用钠尿肽为基础的筛查方法识别HF发病高危人群，并对高危人群进行以团队为基础的管理（由心血管专家优化指南指导的药物治疗）来预防左室功能障碍或新发HF的发生。推荐对于伴有呼吸困难的患者测定钠尿肽来诊断或排除HF。5•心衰概述•慢性心衰患者的临床评估•慢性HF-REF的治疗•慢性HF-PEF诊断治疗•急性心衰•难治性终末期心衰的治疗•右心衰竭•心衰的整体治疗•心衰的随访管理中国心力衰竭指南6心衰概述•定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。•临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。•心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一7•依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HF-REF)和LVEF保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HF-PEF)。•根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。•在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。•慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰概述8心衰概述9•心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为：前心衰（A）前临床心衰（B）临床心衰（C）难治性终末期心衰（D）•心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。心衰概述10心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者心衰概述11慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估二、心衰的疗效评估12一、临床状况评估(一）判断心脏病的性质及程度1.病史、症状及体征：心衰患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。132．心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查，(l)二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级)：可用于：•①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。•②定量分析心脏结构及功能各指标。•③区别舒张功能不全和收缩功能不全。•④估测肺动脉压。•⑤为评价治疗效果提供客观指标。一、临床状况评估14LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量(I类，C级)。不推荐常规反复监测。推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造影或尸检结果比较相关性较好。一、临床状况评估15(2)心电图(I类，C级)：•可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。•可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。•有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。(3)实验室检查：•全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等(I类，C级)，应列为常规。•对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。一、临床状况评估16(4)生物学标志物：•①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]测定(I类，A级)：可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级)。•②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层(I类，A级)。•③其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3(IIb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。(5)X线胸片(IIa类，C级)：•可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。一、临床状况评估173．心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者。(1)心脏核磁共振(CMR)：•CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。•疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。一、临床状况评估18一、临床状况评估(2)冠状动脉造影：•适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像：•前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。•后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。19一、临床状况评估(4)负荷超声心动图：•运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。•对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。(5)经食管超声心动图：适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。(6)心肌活检(IIa类，C级)：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。20(二)判断心衰的程度•1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。•2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，450m为轻度心衰。•美国心脏病学院基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)心衰指南采用AHA分期和NYHA分级，没有急慢性之分。•急性心肌梗死心衰采用Killip分级。一、临床状况评估21（三）判断液体潴留及其严重程度•对应用和调整利尿剂治疗十分重要。•短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。颈静脉充盈下肢水肿一、临床状况评估22（四）其他生理功能评价•1.有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。•2.心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和(或)室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。一、临床状况评估23（一）治疗效果评估•1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化•2.6min步行实验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。•3.超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。一、临床状况评估244.利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。•中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期((9-15个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(IIa类，B级)。•虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。•联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益。•5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量(QOL)。一、临床状况评估25（二）疾病进展评估综合评价疾病进展包括：•1.症状恶化（NYHA分级加重）；•2.因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；•3.因为心衰或其他原因住院治疗；•4.死亡。一、临床状况评估26•病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。•住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。二、心衰的疗效评估27（三）预后评定以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活•LVEF下降，NYHA分级恶化，低钠血症及其程度，运动峰耗氧量减少，血球压积容积降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，难治性容量超负荷。•住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居高不下，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加。•其他标志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。二、心衰的疗效评估28慢性HF-REF的治疗一、一般治疗二、心衰的疗效评估29一、一般治疗(一)去除诱发因素(二)监测体质量(三)调整生活方式(四)心理和精神治疗(五)氧气治疗30（一）去除诱发因素•各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。一、一般治疗31（二）监测体质量•每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。（三）调整生活方式•1.限钠：对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不