脑梗死溶栓治疗解析

急性脑梗死溶栓治疗神经内科刘玲英22007年脑卒中目前发病率为219/十万/年以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果在肢体残疾原因中脑卒中超过20%。最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注（静脉及动脉溶栓、机械取栓或支架术）溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！•NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗死治疗指南所推荐。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（II级推荐，B级证据）。时间窗缺血半暗带缺血半暗带rtPA的疗效与用药时机的关系脑梗死患者到院时间•中国国家卒中登记数据库（CNSR）研究数据显示：我国急性缺血性卒中患者中只有16%在发病3小时内被送到医院，只有7%的患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。院内延误时间（DNT）•我国明显长于美国、加拿大等发达国家，实施溶栓的患者中DNT≤60分钟的患者比例为7%。•院前急救→急诊科→神经内科:无交接或交接简单；•检验、CT、医师间交接、医疗告知串联模式；•门诊交费、住院交费、记帐与医疗过程串联模式；•药品：rt-PA无药或送药延迟；•CT室、检验科延迟（检查、出具报告）；•各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉；•护士操作不熟练；•导诊人员对工作重视程度不够；DNT延长相关环节时间就是大脑•绿色通道－减少患者院内耽搁•科学的流程是节省时间的保证•rt-PA•美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。•链激酶•高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。•尿激酶•只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA溶栓药物溶栓治疗方法•静脉溶栓•选择性动脉内溶栓•机械动脉内取栓•静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。静脉溶栓适应症A．年龄18~80岁B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变E．患者或家属签署知情同意书确定卒中发生时间•对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；•起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；•如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；•如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。•男性，56岁•急诊（1:30pm）•女儿回家见其倒地，不语（1:00pm）•9:00am女儿外出时一切如常根据以上资料，推定发病时间应为A9:00amB1:00pmC不能确定问题1与患者之妻子电话联系获知•妻子离家时患者一切如常(12:00)。•晨起TIA发作，2分钟根据以上资料，推定发病时间应为A9:00amB1:00pmC12:00问题2•临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分4-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但GladstoneD研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益）•临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA静脉溶栓适应症溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR1．548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖2．7mmolLG：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHgH.妊娠I．不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152患者服用阿司匹林是否构成rtPA的禁忌症?YesNo问题3卒中发病前服用抗血小板药物并不构成rtPA的禁忌症。NINDSrtPAStrokeStudy中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。问题4患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用rtPA的禁忌症?YesNoTIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖电解质肝肾功能凝血四项血常规血型与交叉配血溶栓药物及用法对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0．9mg／ks(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓药物及用法发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152监测生命体征、神经功能变化测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h24h后每天神经系统检查溶栓病人血压应控制在180/105mmHg以下注意•如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA，即刻CT检查•24小时后重复CT检查•24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素•用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素•NINDS方案规定：使用tPA后24h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)说明2•颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）•身体其他部位出血•致命性再灌注损伤和脑水肿•溶栓后再闭塞•药物过敏溶栓并发症•溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内•溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在12～36小时）•自发性出血转化发生率约为5％溶栓引起脑出血的主要危险因素●溶栓治疗距发病时间超过6~12小时●溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞●未控制的高血压（BP180~200/100mmHg）●溶栓药剂量过大●临床病情太重，NIHSS卒中评分25分(范围0~43分,正常0分)如何减少出血事件•开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺•密切监测血压•溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺•溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管•溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管•最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改为100mg/天维持）溶栓中的注意问题•1.吸氧和通气维持•2.血压管理•3.血糖管理•4.过敏•5.脑出血的转归36高血压处理•降压：首选静脉药物•拉贝洛尔或艾司洛尔(betablockers)•尼卡地平(calciumchannelblocker)•依那普利(ACEinhibitor)最好避免硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低MAP,严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）选择性动脉内溶栓治疗•动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影（DSA）介入技术，选择性插管将导管末端置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药使其直接到达栓塞局部，或直接进入血栓内部进行溶栓。•动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高动脉溶栓适应症•1.急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管阻塞•2.发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统可适当延长•3.CT排除脑出血或脑血管畸形•动脉溶栓总量25万～75万U，造影时间小于1.5小时机械取栓中华神经科杂志，2010，43（2）146-152