嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤定义•嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(pheochromocytomaandparaganglioma，PPGL）上腺外交感神经链的肿瘤,主要合成和分泌大量儿茶酚胺(CA),如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA),引起患者血压升高等一系列临床症候群,并造成心、脑、肾等严重并发症。位置•肾上腺称为嗜铬细胞瘤•肾上腺外则称为副神经节瘤。•起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链,•沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节•常不产生儿茶酚胺。•嗜铬细胞瘤占80%~85%,副神经节瘤占15%~20%,二者合称为PPGL。流行病学特征•PPGL是一种少见的内分泌疾病,国内尚缺乏PPGL发病率或患病率的数据。国外报道在普通高血压门诊中PPGL的患病率为0.2%~0.6%,•生前未诊断而在尸检中的发现率为0.05%~0.1%。PPGL在儿童高血压患者中患病率为1.7%,在肾上腺意外瘤中约占5%。流行病学特征•发病高峰为30~50岁,•男女发病率基本相同。•遗传性PPGL占35%~40%,•在非嗜铬组织中存在转移病灶时则定义为恶性PPGL,占10%~17%;病因•PPGL的发生与致病基因的种系突变有关。•约50%的PPGL存在上述基因突变,其中35%~40%为胚系突变,表现为家族遗传性并作为某些遗传性综合征的表现之一临床表现•临床表现为高儿茶酚胺分泌所致的高血压及其并发症•由于肿瘤持续性或阵发性分泌释放不同比例的E和NE,•可表现为阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重:阵发性高血压为25%~40%;•持续性高血压约占50%,其中半数患者有阵发性加重;•约70%的患者合并体位性低血压;•另有少数患者血压正常。临床表现•由于肾上腺素能受体广泛分布于全身多种组织和细胞•故患者除高血压外,还有其他的特征性临床表现•头痛、心悸、多汗是PPGL高血压发作时最常见的三联征化验检查•激素及代谢产物的测定•包括测定血和尿NE、E、DA•其中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)•终末代谢产物香草扁桃酸(VMA)浓度。•MN及NMN(合称MNs)是E和NE的中间代谢产物,•MN及NMN(合称MNs)是PPGL的特异性标记•当NE和E的测定水平为正常时,而其MNs水平可升高,故检测MNs能明显提高PPGL的诊断敏感性及降低假阴性•首选生化检验为测定血游离MNs或尿MNs浓度化验检查•CA水平测定:•(1)24h尿CA排泄水平:应留取24h尿量,并保持尿液pH3。•(2)血CA浓度:患者空腹、卧位休息30min后抽血•(3)建议采用高效液相电化学检测法(HPLC)进行CA浓度测定•尿VMA水平测定:检测尿VMA水平对诊断PPGL的敏感性为46%~77%,特异性为86%~99%,但应同时检测血、尿CA水平。化验检查治疗1.术前准备。•药物:建议除头颈部PGL和分泌DA的PPGL外,其余患者均应服用α-受体阻滞剂做术前准备。可先用选择性α1-受体阻滞剂或非选择性α-受体阻滞剂控制血压,如血压仍未能满意控制,则可加用钙通道阻滞剂•用α-受体阻滞剂治疗后,如患者出现心动过速,则再加用β-受体阻滞剂,但是绝对不能在未服用α-受体阻滞剂之前使用β-受体阻滞剂,因为PPGL患者先服用β-受体阻滞剂可导致急性肺水肿和左心衰的发生•）钙离子通道阻滞剂（推荐）：其疗效几乎与α-受体阻滞剂相当，但不会引起体位性低血压。•推荐以下3种情况联合或替代α-受体阻滞剂：•1）单用α-受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量；•2）α-受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之；•3）血压正常或仅间歇升高，替代α-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压。PPGL危象•PPGL危象发生率约为10%,临床表现可为严重高血压或高、低血压反复交替发作;出现心、脑、肾等多器官系统功能障碍,如心肌梗塞、心律失常、心肌病、心源性休克;肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS);脑血管意外、脑病、癫痫;麻痹性肠梗阻、肠缺血;肝、肾功能衰竭等;严重者导致休克,最终致呼吸、循环衰竭死亡。。诱因•可因大量CA突然释放而发生•手术前或术中挤压、触碰肿瘤•使用某些药物(如糖皮质激素、β-受体阻滞剂、胃复安、麻醉药)•创伤、其他手术应激等而诱发。治疗•应从静脉泵入α-受体阻滞剂,可从小剂量开始并严密监测血压、心率变化,根据患者对药物的降压反应,逐渐增加和调整剂量;•当高血压危象被控制,患者病情平稳后,再改为口服α-受体阻滞剂治疗做手术前准备。治疗•如高、低血压反复交替发作时,除静脉泵入α-受体阻滞剂外,还需另建一条静脉通道进行容量补液、监测血流动力学指标并纠正低容量休克。•PPGL危象死亡率较高,需多学科合作,密切监测并对患者进行个体化指导治疗•推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入术前药物准备充分的标准•(1)患者血压控制正常或基本正常,无明显体位性低血压;•(2)血容量恢复:红细胞压积降低,体重增加,肢端皮肤温暖,微循环改善;•(3)高代谢症群及糖代谢异常得到改善;•(4)术前药物准备时间存在个体差异,一般至少为2~4周,手术治疗•切除肿瘤后患者血压明显下降或出现低血压•应立即停用α-受体阻滞剂并快速补充血容量,维持正常的中心静脉压•必要时使用血管活性药物。•推荐术后24~48h要密切监测患者的血压和心率