冠心病患者的全面血脂管理

冠心病患者血脂全面管理郑琼莉武汉市中西医结合医院武汉市第一医院内容提要血脂与冠心病的关系血脂管理目前现状如何进行全面血脂管理血脂管理的未来与展望1234内容提要血脂与冠心病的关系血脂管理目前现状如何进行全面血脂管理血脂管理的未来与展望1234血脂与冠心病的关系冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。冠心病危险因素包括两大类：−不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄−可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖………冠心病因果性危险因素相关性强：相对危险度＞2或比值比＞3有剂量-效应关系时相顺序确切生物学依据充分不同的研究中，结论一致真正源于人体试验冠心病因果性危险因素—血脂目前只证实胆固醇升高符合上述6点。一致性的、因-果相关性强、有量-效关系、时相性明确的临床流行病学资料依据。7个国家男性TC水平和总死亡率的关系05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北欧南欧，地中海地区美国塞尔维亚南欧，内陆地区日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.PI=安慰剂;Rx=治疗组ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.随访平均LDL-C浓度(mg/dL)临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性05101520253090110130150170190210冠心病事件率（％）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二级预防一级预防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大归因于降低胆固醇其中，24%CHD死亡下降归因百分比(%)-20%0%20%40%△糖尿病：-10%△BMI：-8%△胆固醇：24%△戒烟：12%△血压：20%△体力活动：5%CHD死亡减少341,7451980年2000年ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-9810血脂异常与冠心病在一定程度上存在因果关系。大量临床流行病学资料表明高胆固醇血症可导致冠心病；因此，血脂管理在冠心病治疗中占有重要地位！小结血脂与冠心病的关系血脂管理目前现状如何进行全面血脂管理血脂管理的未来与展望1234中国：心血管病二级预防药物使用率低抗血小板药6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中国北美/欧洲南美中东南亚马来西亚非洲中国北美/欧洲南美中东南亚马来西亚非洲PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究Lancet.2011online;ESC2011,Paris二级预防的依从性随病程逐年下降1212诊断后年数Ptrend=0.0003百分比抗血小板药3530252015100-22-44-66-88-1010-12百分比百分比3530252015100-22-44-66-88-1010-12他汀Ptrend0.0001Lancet.2011online;ESC2011,Paris(冠心病,N=5,650)WHO对中国慢病防控策略的提议：针对风险人群，重点提及降低胆固醇控烟+控酒+降低胆固醇创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告控烟+控酒+降低胆固醇+多种药物联合干预中华心血管病杂志2004,32(Suppl2):318冠心病院内和随访(1.7年)时心脏保护药物使用情况91.293.987.277.176.151.976.151020406080100抗血小板剂Beta阻断剂调脂药ACEI+ARB院内随访中华心血管病杂志.2007;35(5):420-427.中国使用降脂药物达标率仅50%极高危高危中危低危77%50%38%91%49%17血脂的治疗如同高血压的治疗一样，存在着治疗率低，控制率低问题。小结血脂与冠心病的关系血脂管理目前现状如何进行全面血脂管理血脂管理的未来与展望1234系统分析30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果:共计6３个临床试验，涉及１７万余名受试者。合理的药物ArteriosclerThrombVascBiol1999；19：187.1.他汀类药物组（13个试验）2.依折麦布3.烟酸类药物组（2个试验）4.贝特类药物组（12个试验）5.胆酸鳌合剂类药物组（8个试验）6.n-3脂肪酸类药物组（3个试验）7.激素类药物组（8个试验）8.饮食控制治疗组（16个试验）依降脂治疗方法分7大类干预组他汀类干预组中具有最大降胆固醇的效应（平均22.9%,范围12.8%～32.0%）。只有他汀类干预组冠心病死亡率明显降低。—他汀类药物组冠心病死亡的相对危险比为0.69。—非他汀类试验组，冠心病死亡的危险比率为1.03。荟萃分析结果2013ACC/AHACholesterolGuidelines2014NLADYSRecommendations2013IASPositioningPaper2014NICEGuidance2012CCSDyslipidemiaGuidelines2012AACEDyslipidemiaGuidelines2011ESC/EASDyslipidemiaGuidelines他汀类降脂药获得指南一致推荐“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”美国心脏病学杂志主编Roberts教授合理的药物—他汀2013AHA/ACC指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治疗：无论基线LDL-C水平，直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分≥7.5%）治疗目标：无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低≥50%StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗在欧美人群，即便是使用80mg阿托伐他汀，大部分患者仍不能达到70mg/dl的目标值•TNT研究参与国家•IDEAL研究参与国家70mg/dlGlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia国家研究中心国家研究中心澳大利亚14意大利7奥地利4荷兰14比利时8南非6加拿大22西班牙14法国13瑞士5德国7英国17爱尔兰2美国181国家研究中心丹麦28芬兰17冰岛2荷兰23挪威58瑞典66ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100-47常规治疗组阿托伐他汀组10098969492900123456时间(年)ALLIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著降低冠心病患者非致死性心梗47%非致死性患者比例(%)P=0.0002降低47%**Mean51.5months;P=0.0002.KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.HPS-2THRIVE研究•中国患者74%应用辛伐他汀40mg（按照AHA定义的中等强度他汀），即可使LDL-C降低到1.51mmol/L(58mg/dl)的水平•而欧洲正好相反，仅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg可以达到1.74mmol/L的水平，基因多态性带来不同基线水平HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.如何选择合适剂量•对于在中国大多数冠心病患者，用中等强度的降脂治疗就能达到1.8mmol./l的情况下（如2013HPS-2THRIVE研究所示），应该选择什么样的中国剂量？HPS-2THRIVE研究中国患者74%应用中等强度降脂（辛伐他汀40mg），即可使LDL-C降低到1.51mmol/L（58mg/dl）的水平！HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.HPS-2THRIVE研究：中国患者肝酶升高以及肌病的发生率十倍于欧洲HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013;34(17):1279-91.患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。高强度他汀疗法中等强度他汀疗法低强度他汀疗法LDL-C降幅≥50%日剂量LDL-C降低30-50%日剂量LDL-C降幅30%日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40mg*阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.合适剂量BMJ.2003;326(7404):1423.第1年第2年第3~5年第6年*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.缺血性心脏病及非致死性心梗患者使用他汀时间越长，越是受益！合理的疗程他汀获益同时应兼顾安全性他汀获益同时应兼顾安全性他汀用于冠心病患者总体安全性良好CMAJ2008;178(5):576-84强化他汀治疗荟萃分析：入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，这些研究均使用不同种类或不同治疗强度的他汀，共入选29,395名患者。比较不同强度他汀治疗的疗效和安全性事件风险（OR）（95%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)他汀总体肝脏安全性良好转氨酶升高水平发生率1-3xULN20%(临床试验结果)3xULN1%（常规剂量他汀治疗）2%-3%（大剂量他汀治疗）ALT5xULN（PPP）0.5%ALT9xULN（PPP）0.2%他汀引起严重肝酶升高的发生率低他汀治疗发生严重肌肉不良事件病例罕见肌肉不良事件高于安慰剂的发生率肌痛(不伴CK升高)1.5%-3%肌炎(肌肉症状+CK升高)0.005%横纹肌溶解(肌肉症状+CK10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿)0.0016%JamesM,etal.AmJCardiol.2006;97(Suppl):89C-94C小结目前他汀类调脂药为各大指南一致推荐用于治疗冠心病的有效药物；根据患者危险分层及个人情况选择合理的药物，使用合适剂